河北省行政处罚案卷参考文书样式

1、立案审批表

2、询问笔录

3、检查（勘验）笔录

4、先行登记保存证据通知书

5、先行登记保存证据物品处理通知书

6、行政处罚事先告知书（适用听证/一般案件）

7、陈述、申辩笔录

8、行政处罚听证通知书

9、听证笔录

10、听证报告

11、调查终结报告

12、案件集体讨论笔录

13、案件处理内部审批表（通用）

14、行政处罚决定书

15、行政处罚自由裁量权通知书

16、责令停止违法行为通知书

17、责令（限期）改正通知书

18、行政处罚文书送达回证

19、行政处罚案件结案报告

20、行政违法案件移送函

21、行政处罚强制执行申请书

22、查封（扣押）决定书

23、查封（扣押）延期通知书

24、解除查封（扣押）决定书

25、执法协查书

26、涉嫌犯罪案件移送书

27、催告执行通知书

28、案卷封面

29、案卷目录

立案审批表

案件来源
案 由
当事人	公民	姓名
性别
职 业
住址
联系电话
单位	名称
法定代表人（负责人）
地址
联系电话
案情及

立案理由
承办人

意 见

签名： 执法证编号：

年 月 日
承办机构意 见

签名： 年 月 日
行政机关负责人

审批意见

签名： 年 月 日
询 问 笔 录

案 由：

时 间： 年 月 日 时 分至 时 分。

地 点：

被调查（询问）人： 性别： 年龄： 身份证号码：

工作单位： 职务： 电话：

住 址： 邮编：

调查（询问）人： 执法证件号：

执法证件号：

记录人：

我们是 的行政执法人员，这是我们的执法证件

，请您过目确认。

被调查（询问）人对执法人员出示证件、表明身份的确认记录：

我们现就 有关问题进行询问，在询问过程中请你配合、如实陈述事实和提供证据，不得有任何隐瞒。如果你故意说假话或者隐瞒案情，你将承担相应的法律后果。

在询问过程中你有陈述和申辩的权利；如你认为执法人员与本案有直接利害关系的，你有申请调查人员回避的权利，你是否申请调查人员回避，如需调查人员回避请说明理由？

询问内容：

被调查（询问）人签字： 调查（询问）人签字：

第 页共 页

被调查（询问）人签字： 调查（询问）人签字：

第 页共 页

被调查（询问）人签字： 年 月 日

调查（询问）人签字： 、 年 月 日

记录人签字： 年 月 日

第 页共 页

检查（勘验）笔录

时间： 年 月 日 时 分至 时 分

地点：

被检查（勘验）人名称： 法定代表人（负责人）：

被检查（勘验）人姓名： 性别： 身份证号码：

工作单位： 职务或职业： 电话：

住 址： 邮编：

其他见证人： 职务： 单位或住址：

职务： 单位或住址：

检查（勘验）人： 执法证件号：

执法证件号：

记录人： 检查（勘验）人工作单位：

告知事项：我们现就 进行现场检查（勘验），请予以配合，不得阻挠，你应如实介绍情况、指认现场，否则你将承担法律后果。

现场情况：

被检查（勘验）人 检查（勘验）人签字：

或现场负责人签字：

第 页共 页

被检查（勘验）人 检查（勘验）人签字：

或现场负责人签字：

第 页共 页

现 场 示 意 图

被检查（勘验）人或现场负责人签字： 年 月 日

检查（勘验）人签字： 、 年 月 日

被检查（勘验）人或现场负责人签字： 年 月 日

见证人签字： 年 月 日

检查（勘验）人签字： 、 年 月 日

记录人签字： 年 月 日

第 页共 页

先行登记保存证据通知书

罚登存通字[ ]第 号

：

因你（单位）

的行为，涉嫌违反了

的规定，为防止证据灭失或以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对下列物品予以先行登记保存证据。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 年 月 日，以 方式，存放于 。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。

先行登记保存证据物品清单

名 称	数 量	品 级	规 格	型 号	形 态	备 注

被先行登记保存证据人： 年 月 日

行政执法人员及执法证编号： 、 年 月 日保管人： 年 月 日

（公章）

年 月 日

本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份办案机关留存。

先行登记保存证据物品处理通知书

罚登处通字[ ]第 号

：

本机关于 年 月 日向你（单位）作出了《先行登记保存证据通知书》（ 罚登存通字[ ]第 号），对

先行登记保存证据。保存期限为 年 月 日至 年 月 日。现根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，对被先行登记保存证据的物品作出如下处理：

先行登记保存证据物品清单

名 称	数 量	品 级	规 格	型 号	形 态	备 注

被先行登记保存证据人： 年 月 日

行政执法人员及执法证编号： 、 年 月 日

保管人： 年 月 日

（公章）

年 月 日

本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份办案机关留存。

陈述（申辩）笔录

时间： 年 月 日 时 分至 时 分

地点：

陈述（申辩）人： 身份证号：

工作单位： 电话：

住址： 邮编：

与本案关系：

记录人： 工作单位：

陈述（申辩）的目的：

陈述（申辩）的事实和理由：

陈述（申辩）人签字： 记录人：

第 页 共 页

行政处罚事先告知书（适用听证案件）

罚先告字[ ]第 号

：

你单位因 ，违反了

的规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和

，本机关拟对你（单位）作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容如下：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条和四十二条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起三日内向我机关进行陈述申辩、申请听证，逾期未提出陈述申辩、申请听证的，视为你（单位）放弃上述权利。

（公章）

年 月 日

单位地址：

联 系 人： 联系电话：

行政处罚事先告知书（适用一般案件）

罚先告字[ ]第 号

：

你单位因 ，违反了

的规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和

，本机关拟对你（单位）作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容如下：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起三日内向我机关进行陈述申辩，逾期不陈述申辩的，视为你（单位）放弃上述权利。

（公章）

年 月 日

单位地址：

联 系 人： 联系电话：

行政处罚听证通知书

罚听通字[ ]第 号

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，并应你（单位）的听证要求，我单位决定于 年 月 日 时 分，在

，就 一案举行行政处罚听证会。经本机关负责人指定，本次听证会由 担任主持人， 担任听证员， 担任书记员。

请你（单位）届时凭本通知准时参加，也可委托一至二人代理，并明确代理权限。

在参加听证前，请你（单位）做好以下准备：

１．携带身份证明和有关证据材料；

2．委托代理人须持委托书前来；

3. 通知有关证人作证，并事先告知本机关联系人；

4. 如申请主持人回避，须及时告知本行政机关并说明理由。

届时若无故缺席，视为放弃听证。

联系人： 联系电话：

（公章）

年 月 日

听 证 笔 录

案由：

时间： 年 月 日 时 分至 时 分

地点： 听证方式：

听证申请人： 法定代表人（负责人）： 性别：

工作单位： 职务或职业： 身份证号：

住址（住所）： 邮编： 电话：

委托代理人： 性别： 身份证号：

工作单位： 职务： 电话：

委托代理人： 性别： 身份证号：

工作单位： 职务： 电话：

其他参加人：

案件调查人： 工作单位及职务：

案件调查人： 工作单位及职务：

听证主持人： 听证员： 记录人：

工作单位：

听证笔录：

第 页共 页

第 页共 页

听证申请人（签名或盖章）： 年 月 日

委托代理人（签名或盖章）： 、 年 月 日

其他参加人（签名或盖章）： 年 月 日

案件调查人（签名或盖章）： 、 年 月 日

听证主持人（签名或盖章）： 年 月 日

听证员（签名或盖章）： 年 月 日

记录人（签名或盖章）： 年 月 日

第 页共 页

听 证 报 告

案由：

听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分

听证地点：

听证主持人： 记录人：

听证申请人： 法定代表人（负责人）：

委托代理人：

案件调查人： 、 工作单位：

当事人申辩质证的主要内容：

争论焦点问题：

主持人意见和建议：

听证主持人签名：

听 证 员：

年 月 日

调查终结报告

案件调查的来源、调查经过（概括交代案件由来，包括案件来源、登记时间、立案时间和批准立案的机关等；调查经过，包括办案人员的组成、调查方式、调查时间等）。

当事人的基本情况。

当事人违法事实和相关证据记录（当事人实施违法行为的具体事实包括其从事违法行为的时间、地点、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等，要客观真实，所描述的事实必须得到相关证据的支持）。

违反法律规定的行为和行政处罚的法律依据及行政处罚自由裁量规则依据（对当事人的违法行为进行定性，引用法律条文要具体到条、款、项、目以及结合当地的自由裁量规则进行裁量的内容）。

案件调查机构的处理建议（办案机构提出的对案件当事人的具体处罚意见，包括明确的行政处罚的种类和幅度）。

办案人员（签名）：

科室领导（签名）：

单位领导（签名）：

年 月 日

案 件 集 体 讨 论 笔 录

案件名称： 案号：

时 间： 年 月 日 时 分至 时 分

地 点：

集体讨论原因：

主持人： 职务： 记录人： 职务：

参加人员：

列席人员：

案件承办人汇报案件情况：

听证主持人汇报听证情况：

参加讨论人员意见和理由：

结论性意见:

参加人员签名：

年 月 日

案件处理内部审批表

申请事项
文书编号
案 由
立案日期
当

事

人

情

况	公民	姓 名
性别
职业
身份证号码
单 位
单位	名 称
法定代表人（负责人）姓名
地 址
联系方式
简要案情及申请理由依据和内容

承办人意见

签名或盖章： 执法证编号：

年 月 日
承办机构意见

签名或盖章： 年 月 日
法制机构审核意见

签名或盖章： 年 月 日
行政机关负责人审批意见	签名或盖章： 年 月 日

行政处罚决定书

石水罚决字[ ]第 号

当事人基本情况：

根据 ，本机关于 年 月 日对你（单位）

的行为予以立案调查。现已查明，你（单位）

。本机关认为你（单位）的上述行为违反了

的规定。具体有

等证据为凭。阐述陈述、申辩和听证意见及采纳或不采纳的理由；如有从轻或减轻处罚等情形的，应进行描述并阐述理由。依据 （法律、自由裁量权）

的规定，现决定：

限你（单位）自收到本处罚决定书之日起15日内，将罚款缴至

逾期不缴纳罚款，每日按罚款数额的3%加处罚款。加处罚款的数额不得超过罚款本数。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向本级人民政府或者上一级主管部门申请行政复议或在6个月内向 人民法院起诉。

行政机关名称（印章）

年 月 日

收件人（单位）签名或盖章

一式五份：一份存档，一份交被处罚当事人，一份银行代收凭证，一份随卷，一份申请法院强制执行。

行政处罚自由裁量权通知书

：

你（单位）因 一案，对你（单位）作出

的处罚，适用《 裁量权执行标准》

（条、款、项）。特向你告知。

（公章）

年 月 日

责令停止违法行为通知书

罚责停通字[ ]第 号

：

你（单位）

违反了

之规定，

现责令 听候处理。

（公章）

年 月 日

本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份办案机关留存。

责令（限期）改正通知书

罚责改通字[ ]第 号

：

根据

的有关规定，本机关于 年 月 日对你（单位） 进行了检查，发现存在以下问题：

依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和

，现责令你（单位）对以上问题立即改正（在 月 日 时前限期改正）。逾期不改正的，本机关将依据 的规定，依法给予行政处罚。

联系人：

电 话：

地 址：

（公章）

年 月 日

本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份办案机关留存。

行政处罚文书送达回证

送达文书名称及文号

受送达人名称或姓名

送 达 日 期

送 达 地 点

送 达 方 式

收件人签字（或盖章）

及收件日期

(与受送达人的关系： ）

年 月 日
送达人（签字）

年 月 日
备 注

行政处罚案件结案报告

案 由
案件来源
当事人名称/姓名
法定代表人（负责人）
工作单位
职务或职业
地址或住址
发案时间	年 月 日	发案地点
立案时间	年 月 日	案件承办人及执法证编号
行政处罚决定书文号
简要案情及

查处经过
行 政 处 罚 内 容
处罚执行方式及罚没财物的处置情况
承 办 人 意 见

承 办 机 构 意 见

行政机关负责人审批意见

填表人： 年 月 日

行政违法案件移送函

罚移送字[ ]第 号

：

本机关于 年 月 日对

一案立案调查，在调查中发现，

，此案超出本机关管辖范围。

依照 规定，现将该案移送你单位处理。

（公章）

年 月 日

联系人：

电 话：

本文书一式三份，一份送交受移送单位，一份归档，一份办案机关留存。

行政处罚强制执行申请书

罚强执申字[ ]第 号

人民法院：

申请人：

地址：

法定代表人：

联系电话：

被申请人：

住址：

法定代表人：

案由：

鉴于被申请人在法定期间内既未申请行政复议，也未向人民法院起诉，又不履行处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条规定，特申请你院强制执行 的行政处罚。

（公章）

年 月 日

查封（扣押）决定书

罚查扣决字[ ]第 号

当事人： 法定代表人（负责人）：

地 址： 联系方式：

你（单位）因 ，

拒不停止违法行为，可能造成严重水土流失，依据《中华人民共和国水土保持法》第四十四条之规定，决定对下列物品（详见查封（扣押）物品清单）查封（扣押），查封（扣押）期限为30日。在查封（扣押）期间，未经本行政机关批准，不得擅自使用、销毁或者转移。

如不服本决定，可在接到本决定书60日内向_____________________申请行政复议，或3个月内向 法院起诉。

查封（扣押）物品保存地点/场所地点：

查封（扣押）物品保存条件：

附件：查封（扣押）物品清单

（公 章）

年 月 日

本通知书于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

查封（扣押）延期通知书

罚查扣延通字[ ]第 号

当事人： 法定代表人（负责人）：

地 址： 联系方式：

因 ，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款规定，我局决定对

号《查封（扣押）决定书》查封（扣押）的物品，延长查封（扣押）期限至 年 月 日。在查封（扣押）期间，未经本局批准，不得擅自使用、销毁或者转移。

如不服本决定，可在接到本通知书之日起60日内依法向

申请行政复议或3个月内向 法院起诉。

（公 章）

年 月 日

本通知书于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

解除查封（扣押）决定书

罚解查扣决字[ ]第 号

：

我局于 年 月 日， 以《查封（扣押）决定书》[ 罚查扣决[ ]第 号]中对《查封（扣押）物品清单》所列物品予以查封（扣押），现予以全部（部分）解除查封扣押。

附件：解除查封（扣押）物品清单

（公 章）

年 月 日

本决定书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

执 法 协 查 书

罚执协字[ ]第 号

：

我局在查处 一案中，发现 。根据 ，特请你单位协助调查以下事项：

请将调查结果及相关证据材料及时回复我局。

附件：

联系人： 联系电话：

（公 章）

年 月 日

本文书一式两联。一联送交协查部门，一联提出协查请求的部门存档。

涉嫌犯罪案件移送书

罚涉刑移送字[ ]第 号

公安局：

涉嫌 一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪。根据

规定，现移送你单位依法审查。

根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，你单位如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，相应退回案卷材料。

根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。

附件：

（公 章）

年 月 日

……………………………………（加盖行政执法机关骑缝章）…………………………………

签收回执

号《涉嫌犯罪案件移送书》已于 年 月 日收到。

（公 章）

年 月 日

注：本文书一式四联。第一联由公安机关签收后留存；第二联由公安机关签收后由水行政主管部门存档；第三联抄送公安机关的同级人民检察院，由检察院签收后留存；第四份由人民检察院签收后，水行政主管部门存档。

催告执行通知书

罚催告字[ ]第 号

：

你（单位）于 年 月 日收到我局石 罚字[ ]

第 号行政处罚决定书后，在法定期限内未履行如下行政处罚决定：

。

根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条规定，请你（单位）于接到通知十日内依法履行上述行政处罚决定。逾期不履行，我局将依法申请人民法院强制执行。

特此通知

（公 章）

年 月 日

注：本文书一式两份，一份送达当事人，一份行政部门存档。

石家庄市水务局

行政处罚案件案卷

案件名称：

行政处罚决定书文号：

办案单位：

立卷人： 归档时间：
自 年 月至 年 月	保管期限
本卷共 件 页	归档号
全宗号	目录号	案卷号

卷 内 文 件 目 录

序号	文 号	责任者	题 名	日期	页号	备注