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新乐市人民政府关于印发新乐市城镇职工基本医疗保险实施办法（修订稿）的通知
新乐市人民政府关于印发新乐市城镇职工基本医疗保险
实施办法（修订稿）的通知
各乡镇人民政府、长寿街道办事处，市政府各部门：
为进一步完善新乐市城镇职工基本医疗保险制度，市社保局对《新乐市城镇职工基本医疗保险实施办法》部分条款进行了修改，已经市政府研究通过，现将修改后的《新乐市城镇职工基本医疗保险实施办法》予以印发，请认真遵照执行。
新乐市人民政府
二○○七年十一月十四日
新乐市城镇职工基本医疗保险实施办法
（修订稿）
第一章 总则
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》和《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内所有用人单位及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、农民工都必须按照属地原则参加我市基本医疗保险，执行统一政策。
第三条 基本医疗保险基金一般实行社会统筹和个人帐户相结合，也可单建统筹基金。统筹基金和个人帐户基金分别管理，分别核算，不能互相挤占。
第四条 基本医疗保险基金纳入单独的医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，并接受监督。
第二章 实施范围和对象
第五条 财政拨款的党政机关、事业单位；差额拨款、自收自支事业单位；企业（国有企业、城镇集体企业、城镇私营企业、外商投资企业）；社会团体、民办非企业单位；驻我市中属、省属、市属单位（铁路系统除外）；城镇个体经济组织均列入我市基本医疗保险实施范围。以上单位统称用人单位。
第六条 用人单位的在职职工（含劳动合同期限在一年以上的城镇户口临时工）、退休人员（含按国发[1978]104号文件规定办理退职的人员）、外商投资企业的中方职工；城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员(不含有重大疾病且完全丧失劳动能力人员）、农民工均为我市城镇职工基本医疗保险的对象。以下统称职工。
第三章 管理机构和职责
第七条 市人事劳动和社会保障部门是本市职工基本医疗保险的行政管理部门，其主要工作职责是：
（一）制定医疗保险制度改革的总体规划;
（二）拟定本市医疗保险的政策、规定;
（三）对医疗保险的实施过程进行监督、指导；
（四）协调处理有关基本医疗保险的争议；
（五）对模范遵守和违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩；
（六）组织协调医疗保险实施中的有关事宜。
第八条 医疗保险经办机构的主要职责是：
（一）贯彻执行医疗保险的政策、规定，提出改进和完善医疗保险制度的建议；
（二）编制医疗保险基金收支预、决算；
（三）负责医疗保险基金的筹集、管理和拨付；
（四）负责确定定点医疗机构，颁发定点医疗机构证书和牌匾，按规定与定点医疗机构签订基本医疗保险服务合同，并对有关业务工作给予指导和管理；
（五）会同物价部门监督、检查定点医疗机构的收费标准和药品价格；
（六）负责对定点医疗机构医疗费及相关资料的审核；
（七）对用人单位、定点医疗机构执行医疗保险政策的检查、考核和奖惩；
（八）负责医疗保险业务人员的培训；
（九）医疗保险经办机构接受劳动和社会保障行政部门、财政、审计部门和参保者的监督；
（十）负责各项财务、统计报表汇总和填报工作；
（十一）受理参保单位、职工有关基本医疗保险业务的查询。
第九条 用人单位应确定专人负责职工医疗保险工作。其主要职责是：
（一）认真执行医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作；
（二）负责本单位及职工的医疗保险登记；
（三）负责本单位职工选择定点医疗机构的工作；
（四）负责医疗保险有关报表的呈报工作；
（五）按规定及时足额缴纳医疗保险费；
（六）负责本单位职工医疗保险证、病历本的领取、换发、补发等工作；
（七）负责本单位职工有关医疗费的报销事宜；
（八）承办有关医疗保险的其他事宜。
第十条 定点医疗机构应设立医保科或确定专人负责医疗保险工作。其主要职责是：
（一）承办医疗保险的医疗服务业务，并制定相应管理制度；
（二）认真执行医疗保险的政策、规定；
（三）负责职工就医情况的登记汇总，并按规定及时向医疗保险经办机构传送有关信息和报送有关报表；
（四）负责对本单位工作人员执行医疗保险政策、规定情况的监督、检查；
（五）承办有关医疗保险的其他事宜。
第四章 基本医疗保险基金的筹集和管理
第十一条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度在职职工工资总额的6%缴纳；在职职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。用人单位退休人员占职工总数的比例超过25%的，应增加缴纳基本医疗保险费数额，增加的数额为本单位上年度职工平均工资的6%乘以超出人数，由用人单位缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
单建统筹基金的，由用人单位按上年度在职职工工资总额的5％缴纳。用人单位退休人员占职工总数的比例超过25%的，应增加缴纳基本医疗保险费数额，增加的数额为本单位上年度职工平均工资的5%乘以超出人数，由用人单位缴纳。
灵活就业人员由本人按我市上年度职工平均工资的8%缴纳；也可按5%缴纳，不建个人账户。
农民工由用人单位按我市上年度职工平均工资的3％缴纳。与单位没有劳动关系的进城务工人员可参照执行，由本人缴纳。
随着经济发展，用人单位和职工缴费率作相应调整。
不按我市规定参加基本医疗保险的用人单位，其退休人员不享受医疗保险待遇。
第十二条 财政拨款的党政机关、事业单位缴纳的基本医疗保险费，由同级财政划拨，列"经常性支出"的"社会保障费"；差额、自收自支事业单位缴纳的基本医疗保险费列"事业支出"的"社会保障费"；企业单位缴纳的基本医疗保险费列"应付福利费"，"应付福利费"不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第十三条 职工工资收入按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。低于我市上年度职工平均工资(统计局口径，下同)60%的，以我市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
第十四条 私营企业、民办非企业单位和城镇个体经济组织及职工，以我市上年度职工平均工资作为缴纳基本医疗保险费的基数。
第十五条 新建单位或用人单位当年新参加医疗保险人员的基本医疗保险费，以我市上年度职工平均工资作为缴费基数。
第十六条 停薪留职人员的基本医疗保险费由本人或聘用单位负担，由保留其行政关系的用人单位按我市上年度职工平均工资的8%代为收缴。
第十七条 用人单位和职工、灵活就业人员、农民工在缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇。
第十八条 用人单位必须按月向医疗保险经办机构按时足额缴纳基本医疗保险费，不得拒付和拖欠。基本医疗保险费的申报、缴纳、管理和监督，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》，劳动和社会保障部《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》、《社会保险费征缴监督检查办法》、《社会保险稽核办法》执行。
第十九条 用人单位破产时应按照《中华人民共和国破产法（试行）》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并为在职人员缴足一年和为退休人员缴足以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。
用人单位发生解散、撤消、合并、转让、租赁、承包的，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。用人单位解散、撤消后无接收或继续经营的，按用人单位破产时的办法处理。
第五章 个人帐户的建立和使用
第二十条 医疗保险经办机构为参加医疗保险的人员建立个人帐户。
在职职工个人帐户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。单位缴费部分以本人上年度工资收入为基数按下列比例计入：不满35周岁的为0.5%；满35周岁不满45周岁的为1%；45周岁及其以上的为1.5%。职工年龄段发生变化后，由医疗保险经办机构从次月起为其变更个人帐户计入比例。退休人员的个人帐户，以本人基本养老金（养老保险统筹口径）为基数，按5%的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。
个人帐户主要用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。
个人帐户资金通过医疗保险卡（IC卡）消费。个人帐户资金应定期注入医疗保险卡（IC卡），职工就医时，按实际注入额使用个人帐户。个人帐户资金只限于支付医疗费用，可以结转使用和继承。
职工的IC卡要妥善保管，损坏或丢失后，应持所在单位证明，及时到医疗保险经办机构办理换发、挂失和补发手续。医疗保险经办机构应及时通知定点医疗机构和定点零售药店，通知前发生的医疗费用由本人负担。个人帐户余额待核实后再结转使用。
易地安置的退休人员的个人帐户按年发给本人。
单建统筹基金的用人单位的在职职工和退休人员、灵活就业人员，农民工，不建立个人帐户。
第六章 统筹基金的建立和支付
第二十一条 用人单位、灵活就业人员、农民工缴纳的基本医疗保险费，按规定计入个人帐户之外的部分全部进入统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理使用。
第二十二条 统筹基金用于支付职工住院、急诊抢救（急诊抢救病种目录见附件）、长期特殊慢性病门诊治疗所发生的医疗费中超过起付标准后个人负担以外的费用。
第二十三条 统筹基金支付医疗费的起付标准原则上按本市上年度职工平均工资的10%左右确定，且按医疗机构的级别区分。未超过起付标准的医疗费由职工个人负担。起付标准根据情况适时调整，目前起付标准暂定为：
（一）在一级及其以下医疗机构就医时，在职职工为400元、退休人员为300元；在二级医疗机构就医时，在职职工为500元、退休人员为400元；在三级医疗机构就医时，在职职工为850元、退休人员为750元。未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于200元。
（二）长期特殊慢性病门诊治疗经审批后年度内医疗费按一次住院办理，执行就医医疗机构起付标准。
第二十四条 职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。
第二十五条 超过起付标准部分的医疗费主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，个人负担比例根据医疗机构的级别和职工类别分别确定如下：
超过起付标准部分，在一级及其以下医疗机构就医，在职职工为10%、退休人员为5%；在二级医疗机构就医，在职职工为12%、退休人员为7%；在三级医疗机构就医，在职职工为15%、退休人员为10%。
职工住院、急诊抢救、患长期特殊慢性病门诊治疗时，采用属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目的，个人先自付30%，其余70%再按规定报销；使用属于基本医疗保险药品目录中"乙类目录"药品的，个人先自付20%，其余80%再按规定报销。
第二十六条 经批准转往非定点医疗机构或外地医疗机构发生的医疗费，个人负担比例提高20个百分点。
第二十七条 间断缴费的，每间断缴费1年，退休后个人负担比例提高2个百分点。
第二十八条 按年度计算，统筹基金支付医疗费的最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍左右，2007年度定为2.3万元，以后年度根据实际情况适时调整。超过最高限额的部分，按《新乐市城镇职工大额医疗费保险暂行办法》执行。
第七章 医疗保险参保手续
第二十九条 用人单位申请基本医疗保险登记时，应填写基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：
（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；
（二）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；
（三）财务报表、职工花名册和开户银行帐号。
灵活就业人员申请基本医疗保险登记时，应提供本人身份证、工作档案和健康状况证明等。
第三十条 新建单位在取得营业执照或获准成立30日内，应向医疗保险经办机构申请基本医疗保险登记。
第三十一条 用人单位发生人员变动，应于当月凭有关手续到医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记和缴费基数增减等手续。
第三十二条 凡参保的用人单位均应与医疗保险经办机构签订《医疗保险参保合同》，用人单位财务报表和职工花名册经医疗保险经办机构审核后，统一制发带本人照片的《基本医疗保险证》、病历本，由职工本人保存并凭其就医。
第三十三条 职工与用人单位解除人事关系或终止劳动合同后，用人单位应及时到医疗保险经办机构办理缴费基数核减等手续。如缴费已满1年，并能通过保留其行政关系的用人单位继续足额缴纳基本医疗保险费的，可继续享受基本医疗保险待遇，否则，终止其基本医疗保险待遇。
第三十四条 职工在2001年10月1日前符合国家规定的工龄视为本人的基本医疗保险缴费年限。职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为女满25年，男满30年；同时灵活就业人员最低实际缴费年限满15年。职工达到退休年龄时，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，应按本人达到退休年龄前的缴费基数，由用人单位（灵活就业人员由本人）继续缴纳基本医疗保险费直至达到最低缴费年限和最低实际缴费年限，否则，终止其基本医疗保险待遇。
农民工不计算缴费年限，当年缴费当年享受。
第三十五条 职工死亡后，基本医疗保险关系自行终止。用人单位须于30日内凭死亡证明、病历本，到医疗保险经办机构办理基本医疗保险证件注销手续，职工死亡后，他人冒用其证件所发生的医疗费，统筹基金不予支付。
第八章 医疗管理
第三十六条 定点医疗机构由医疗保险经办机构选择确定，并向社会公布。参保职工可任选一家定点医疗机构就医，并可每年选择一次。医疗保险经办机构根据参保职工的选择意向确定定点医疗机构，定点医疗机构不得拒收或推诿。
第三十七条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目、质量、基金拨付办法、奖惩等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十八条 定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医职工的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得无故拒绝、推诿和滞留就医职工。
第三十九条 职工患病需要住院治疗时，只能到定点医疗机构。
第四十条 职工患长期特殊慢性病门诊治疗应持有关病情诊断材料，到医疗保险经办机构提出申请，经批准后，到医疗保险经办机构指定的医疗机构接受治疗。
第四十一条 职工患病需紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构救治，并在24小时内通知定点医疗机构，病情缓解(即生命体征平稳)后，应及时转往定点医疗机构诊治，否则医疗费自负。
第四十二条 使用医疗保险基金就医或购药，要符合《新乐市城镇职工基本医疗保险药品目录》及《新乐市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法》的规定。
第四十三条 职工就医时，定点医疗机构应当核验患者与病历本照片是否相符，发现冒用的，应扣留其病历本，并及时报告医疗保险经办机构。
第四十四条 职工住院时，定点医疗机构应按医疗保险经办机构的要求履行有关手续；职工出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，统筹基金不予支付。
职工出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，中草药不得超过7剂量。
第四十五条 需转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的，按《新乐市城镇职工基本医疗保险转诊、转院管理办法》执行。
第四十六条 紧急抢救需转院时，可先行转院，但应在3日内补办有关转诊转院手续。
第四十七条 参加本市基本医疗保险的常驻外地的在职职工和易地安置的退休人员在本市选择一家定点医疗机构，经其批准，可由本人在居住地选择一家县级以上公立医院就医,其就医管理和医疗费报销由本市定点医疗机构负责。属于住院的应先行通知本市定点医疗机构；属于紧急抢救的应在住院后三日内报知本市定点医疗机构；属于长期特殊慢性病门诊治疗的，必须先报经医疗保险经办机构批准。
第九章 医疗费的支付与结算
第四十八条 职工在定点医疗机构就医时所发生的医疗费，应由个人自负的由本人与定点医疗机构结算，应由统筹基金支付的记帐结算。
第四十九条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费按"总量控制、动态管理、定额结算、违规扣罚"的办法结算，结算办法随医疗保险制度改革的不断深入适时调整。
定点医疗机构应按医疗保险经办机构的要求，于月底前将当月出院病人的有关情况上报医疗保险经办机构；医疗保险经办机构于次月20日前将应拨付金额的90%拔付给定点医疗机构，其余10%留作基本医疗保险医疗服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。
第五十条 用人单位欠缴基本医疗保险费时，医疗保险经办机构应及时通知各定点医疗机构，其职工医疗费统筹基金不予支付，但定点医疗机构仍应按本办法的规定履行有关手续。
第五十一条 用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后，医疗保险经办机构应恢复其职工享受统筹基金待遇资格并及时通知各定点医疗机构。欠缴期间发生的医疗费，由用人单位凭全部病历资料、住院医疗费明细表、医疗费收据、到定点医疗机构报销。
第五十二条 职工因公出差或探亲期间因诊治急诊抢救病种目录所列疾病而发生的医疗费，由所在单位凭因公出差或探亲证明、当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据到定点医疗机构报销，报销办法参照转院规定执行。
常驻外地的在职职工和易地安置的退休人员住院、急诊抢救、长期特殊慢性病门诊治疗的，待治疗终结后，凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据到本市定点医疗机构报销，执行就医医疗机构的起付标准和个人负担比例。
第五十三条 职工在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构或到零售药店购药的，由定点医疗机构按在本医疗机构购药的规定报销。
第十章 监督和考核
第五十四条 市成立由政府有关部门、用人单位、定点医疗机构、工会等有关方面代表参加的医疗保险基金监督委员会，加强对医疗保险基金的社会监督。
第五十五条 财政部门要加强对医疗保险基金的监督。审计部门要加强对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。
第五十六条 医疗保险经办机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱，对检举揭发出的违反医疗保险有关规定的行为，经查证属实的，将按有关规定进行处罚。
第五十七条 医疗保险经办机构要对参加基本医疗保险的用人单位及职工、定点医疗机构执行基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行检查和考核。参加基本医疗保险的用人单位及职工、定点医疗机构必须配合检查和考核。
第十一章 奖惩
第五十八条 符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。
（一）定点医疗机构能够认真执行基本医疗保险的政策规定，按要求及时、准确地提供职工就医的各种情况和数据，积极配合医疗保险经办机构的检查和考核，为保障职工基本医疗作出贡献的；
（二）用人单位认真执行基本医疗保险的政策规定，足额缴纳基本医疗保险费，按规定及时报送各种报表，如实提供职工在非定点医疗机构就医情况的；
（三）医疗保险经办机构工作人员积极宣传和认真执行基本医疗保险政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为基本医疗保险事业做出突出成绩的；
（四）职工主动检举和揭发定点医疗机构、用人单位、医疗保险经办机构违反基本医疗保险政策、规定的行为，使基本医疗保险基金免受损失的。
第五十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险经办机构应按合同规定，追究违约责任，除追回不合理费用或不予结算医疗费外，对定点医疗机构处不合理费用3－5倍罚款，同时并可给予通报批评。通报超过3次，暂停其定点资格，限期整改；整改无效的，取消其定点资格；情节严重的，直接取消其定点资格；必要时，提请有关部门依法予以处罚，对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究法律责任。
（一）不核实患者是否属于参加基本医疗保险人员，造成冒名顶替就医的；
（二）采用挂名住院、编造住院病历与住院医疗费明细不符的；
（三）推诿病人的；
（四）不能保证职工必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的；
（五）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入统筹基金支付医疗费范围的；
（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；
（七）检查、治疗、用药与病情不相关的；
（八）利用工作之便搭车开药和搭车检查治疗的；
（九）其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第六十条 用人单位不按照《社会保险费征缴暂行条例》缴纳基本医疗保险费的，按《社会保险费征缴监督检查办法》处理。对采用弄虚作假手段冒领基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构除追回冒领的基本医疗保险基金外，提请有关部门对责任人依法予以处罚或给予行政处分；构成犯罪的，依法追究法律责任。
第六十一条 参加基本医疗保险的职工有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，医疗保险经办机构除追回损失外，可给予通报批评，并可停止其享受基本医疗保险待遇，必要时，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究法律责任。
（一）向他人提供医疗保险证件，造成冒名顶替就医的；
（二）虚报冒领医疗费的；
（三）其他违反基本医疗保险政策、规定的。
第六十二条 医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障部门追回非法所得，并视情节轻重，给予给予行政处分；构成犯罪的，依法追究法律责任。
（一）在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
（三）违反规定，将基本医疗保险基金挪作他用的；
（四）因渎职造成基本医疗保险基金损失的。
第十二章 补充医疗保险
第六十三条 在建立基本医疗保险制度的同时，有条件的单位，要为职工建立补充医疗保险；补充医疗保险可以由单位自行管理，也可委托医疗保险经办机构代管。
第六十四条 补充医疗保险费以上年度职工工资总额和退休人员基本养老金之和为基数，按3.5%提取。
第六十五条 补充医疗保险费主要用于职工个人帐户、起付标准和患重病、大病个人经济负担比较重的职工、劳动模范、科技和经营管理骨干的医疗费补助。具体办法由单位自定。用人单位的补充医疗保险费必须专款专用，可以结转使用。
第六十六条 补充医疗保险费的经费来源及列支渠道与基本医疗保险相同。
第十三章 有关人员的待遇
第六十七条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原单位按原资金渠道解决。
第六十八条 国家公务员和依照或参照公务员制度管理的工作人员和退休人员，在参加基本医疗保险的基础上享受国家医疗补助，具体办法按国家有关规定另行通知。
第六十九条 未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的中科院院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按国家有关规定另行通知。
第七十条 职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费，统筹基金不予支付。
第十四章 附则
第七十一条 因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。
第七十二条 职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，仍由原单位按原资金渠道解决。
第七十三条 本实施办法实施前发生的医疗费，仍由原资金渠道解决。
第七十四条 农民工、单建统筹基金的在补缴医疗保险费差额后也可享受统账结合的城镇职工基本医疗保险待遇。
第七十五条 本实施办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第七十六条 本实施办法在实施过程中未尽事宜，由医疗保险经办机构提出建议，劳动和社会保障行政部门组织有关部门制定相应规定并报市政府批准执行。
第七十七条 本办法从二○○七年十月一日开始执行。
附件：1、新乐市城镇职工大额医疗费保险暂行办法
2、新乐市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治
疗管理办法
3、新乐市城镇职工基本医疗保险转诊、转院管理办法
4、新乐市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医
疗服务设施范围和支付标准的暂行办法
5、新乐市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行
办法
6、新乐市城镇职工基本医疗保险急诊抢救病种目录
(31种）
附件1：
新乐市城镇职工大额医疗费保险暂行办法
第一条 根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》和《新乐市城镇职工基本医疗保险实施办法》，制定本办法。
第二条 本办法所称的大额医疗费保险，是指新乐市医疗保险经办机构作为投保人，集休向作为保险人的大额医疗费保险承办单位投保，参加基本医疗保险的在职职工、退休人员作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗费保险承办单位赔付的医疗保险。凡参加基本医疗保险的职工必须参加大额医疗费保险。
第三条 大额医疗费保险的保费为每人每年48元。由医疗保险经办机构根据当月参保职工人数，直接从职工基本医疗保险个人账户中代扣后向大额医疗费保险承办单位缴纳。
第四条 按基本医疗保险的结算年度计算，参加基本医疗保险职工的符合规定的医疗费超过统筹基金最高支付限额（2007年度定为2.3万元）以上的部分，按下表比例赔付：
在一个结算年度（住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定结算年度）内由大额医疗费保险承办单位赔付医疗费用的最高限额为15万元。
第五条 大额医疗费保险的就医管理、赔付范围，按基本医疗保险制度的有关规定执行。
第六条 大额医疗费保险的医疗费用结算年度与基本医疗保险的结算年度一致。
第七条 当职工医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额进入大额医疗保险支付范围时，在定点医疗机构治疗的，由医疗机构及时通知医疗保险经办机构，在非定点医疗机构治疗的，由用人单位或本人及时通知医疗保险经办机构，医疗保险经办机构再通知大额医疗费保险承办单位，职工就医仍凭病历本，定点医疗机构仍应按基本医疗保险的有关规定对其诊疗情况作详细记录，但医疗费用需由个人垫付。治疗终结后，凭全部病历资料，住院医疗费明细、医疗费收据及复印件、大额医疗费保险索赔申请表、本人身份证通过医疗保险经办机构向大额医疗费保险承办单位索赔。大额医疗费保险承办单位应及时核定赔付数额，并在核定后10日内作出赔付。
第八条 新参加基本医疗保险的职工，由医疗保险经办机构在其参保当月为其办理大额医疗费保险投保手续，从其参保下月起享受大额医疗费保险待遇。
第九条 用人单位及其职工不按规定缴纳基本医疗保险费，使大额医疗费保险的保费不能按规定从职工个人账户中扣缴时，暂停享受大额医疗费保险待遇。
第十条 本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法一定两年不变。两年后，医疗保险经办机构可根据大额医疗费保险的运行情况，经与大额医疗费保险承办单位协商，对保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法提出调整意见，报经市人民政府批准后执行。
第十一条 大额医疗保险费的缴纳和使用情况应定期向社会公布，并接受财政、审计部门和市医疗保险基金监督委员会的监督。
第十二条 大额医疗费保险承办单位、医疗保险经办机构、职工之间发生有关大额医疗费保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院起诉。
第十三条 本办法与《新乐市城镇职工基本医疗保险实施办法》同时实行。
附件2：
新乐市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊
治疗管理办法
第一条 根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所指的特殊慢性病，是指经特殊慢性病鉴定小组鉴定、医疗保险经办机构审批的，需长期门诊治疗的一些特殊慢性疾病。
第三条 特殊慢性病的种类及界定：
1、慢性肺源性心脏病;
2、高血压病Щ期;
3、冠心病：临床表现为陈旧性心肌梗塞、心律失常;
4、原发性心肌病;
5、慢性肝炎（慢活肝、慢迁肝）;
6、肝硬化（失代偿期）;
7、慢性肾炎;
8、再生障碍性贫血;
9、原发性血小板减少性紫癜;
10、甲亢性心脏病;
11、糖尿病：伴有以下并发症，血管病变、糖尿病眼病、糖尿病肾病;
12、脑血管病：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血所遗留的如运动障碍、感觉障碍、语言障碍、智力障碍等;
13、尿毒症门诊透析;
14、恶性肿瘤门诊放疗;
15、肾移植后门诊使用抗排斥反应药物等;
16、系统性红斑狼疮;
17、慢性非特异性溃疡性结肠炎;
18、股骨头坏死
不属于以上病种规定的少见特殊慢性病，个人负担确实过重，经医疗保险经办机构批准后，可视为特殊慢性病病种。
第四条 特殊慢性病的审批程序：
1、参保职工患上述规定的病种确需在门诊治疗时，可持相关病历资料（与确诊病种相关的化验、检查报告单）向医疗保险经办机构提出申请。
2、医疗保险经办机构成立由12名医疗专家组成的鉴定小组，根据鉴定工作需要，从中随机抽取6人参加鉴定活动。鉴定工作每半年举行一次，非特殊原因不增加鉴定次数。
第五条 上述特殊慢性病的参保人经审批后核发《新乐市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病病历本》，有效期满后，须重新鉴定。
第六条 特殊慢性病参保人凭《新乐市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病病例本》到指定定点医疗机构就医，其年度内特殊慢性病门诊医疗费可按一次住院报销，执行就医医疗机构起付标准和个人负担比例；股骨头坏死和原发性血小板减少性紫癜每年给予2500元医疗补助，其门诊医疗费不再报销。
第七条 特殊慢性病参保人，在一个结算年度内，特殊慢性病门诊治疗费用和住院医疗费用合并计算后超过统筹基金最高支付限额的部分按《新乐市大额医疗费保险暂行办法》执行。
第八条 因工作需要住外地工作一年以上的在职职工和异地安置的退休人员，患特殊慢性病确需门诊治疗的按照本办法执行。
第九条 本办法与《新乐市城镇职工基本医疗保险实施办法》同时实施。
附件3：
新乐市城镇职工基本医疗保险转诊、转院管理办法
第一条 为加强城镇职工基本医疗保险参保人因病转诊、转院的管理，制定本办法。
第二条 本办法适用于依照《新乐市城镇职工基本医疗保险实施办法》规定参加基本医疗保险的人员。
第三条 参保人患病后，需转往非定点医疗机构或外地医疗机构诊断治疗的为转诊、转院。
第四条 参保人员患病需转诊、转院的，应由主治医师填写《新乐市城镇职工基本医疗保险转诊、转院审批表》，定点医疗机构医保科签署意见，主管医疗保险院长审批，并报医疗保险经办机构备案。
第五条 符合下列条件之一的，可以按本办法第四条规定程序办理转诊、转院手续：
（一）定点医疗机构检查会诊仍不能确定的疑难病症；
（二）因病情需要做某项检查或治疗而本院无条件进行检查治疗或无条件诊治抢救的危重病人；
（三）专科疾病，定点医疗机构无条件继续诊治的。
第六条 各定点医疗机构不得让患者转往非公立医院以及各类社会办的专家门诊和诊所。
第七条 报销办法：
（一）转诊、转院的医疗费用先由个人垫付，待治疗终结后，凭《新乐市城镇职工基本医疗保险转诊、转院审批表》、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据到其定点医疗机构报销。
（二）转诊参保人所发生的符合规定的医疗费个人负担比例提高20个百分点；转院参保人应先补足新转入医疗机构起付标准的差额部分，其余符合规定的医疗费个人负担比例提高20个百分点。
（三）未经批准私自转诊、转院所发生的医疗费用一律不予报销。
第八条 参统人员在国内因公出差或探亲期间患病，经定点医疗机构批准，可在当地治疗，其报销办法参照转诊转院规定执行。
第九条 参加本市基本医疗保险的常驻外地的在职职工和异地安置的退休人员因病确需转往非其在居住地选定的医疗机构的，必须经其本市定点医疗机构批准，其报销办法参照转诊、转院规定执行。
第十条 本办法与《新乐市城镇职工基本医疗保险实施办法》同时实施。
附件4：
新乐市城镇职工基本医疗保险
诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法
第一章 总则
第一条 为加强职工基本医疗保险基金的支出管理，根据国家五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》及《新乐市城镇职工基本医疗保险实施办法》，制定本办法。
第二条 基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，遵循保障基本医疗的原则。
第二章 诊疗项目的管理
第三条 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
1、临床诊断必须安全有效，费用适宜的诊疗项目；
2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
3、由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
第四条 基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录主要考虑临床诊断、治疗的基本需要。
第五条 基本医疗保险诊疗项目范围，主要采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必须、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床治疗必须、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
第六条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，实行严格审批制度。审批办法为：先由具备资格的医保医师填写《新乐市城镇职工基本医疗保险特殊检查诊疗项目审批、报告单》，经业务院长或医保科长签字后，方可进行检查治疗（有适应症的急诊抢救病可先做检查，但需在二日内补办审批手续）。
第七条 开具基本医疗保险支付部分费用诊疗项目的医生必须具备以下条件：
1、被医疗保险经办机构确定为医保医生的；
2、具有执业医师资格或中级以上技术职称的；
3、能够严格把握临床适应症的。
第八条 参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由个人自付30%，其余的再按规定报销。
第三章 医疗服务设施范围和支付标准
第九条 基本医疗保险医疗服务设施是由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗、护理过程中必须生活服务设施。
第十条 基本医疗保险支付的医疗服务设施费用范围，主要是住院床位费、门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用、基本医疗保险基金不另支付。定点医疗机构也不再向参保人员单独收费。
第十一条 基本医疗保险住院床位费支付标准，按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。
第十二条 参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险规定支付，高于基本医疗保险住院床位费支付标准，超出部分由参保人员自负（含转诊、转院人员）。
第十三条 定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位支付标准。在安排病房或门（急）诊留观用床时，应将收费标准告知参保人员或家属，由参保人员自主选择不同档次的病床观察床，由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属同意。
第四章 基本医疗保险不予支付费用诊疗项目范围
第十四条 服务项目类
1、挂号费、院外会诊费，病历工本费。
2、出诊费检查治疗加急费，点名手术附加费，优质优价费，自请特护等特需医疗服务。
第十五条 非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等。
2、各种减肥、增高、增胖项目。
3、各种健康检查。
4、各种预防、预测、保健性的诊疗项目。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
第十六条 诊疗项目及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET），电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
第十七条 治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3、近视眼矫形术。
4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗与辅助性治疗项目。
第十八条 其他：
1、各种不育（孕）症，性功能障碍的治疗项目。
2、由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、意外伤害等造成伤残所发生的一切费用。
3、非医疗保险管理部门组织的各种体检、预防服药、接种的检查治疗费。
4、经医师诊断在目前医学水平上不能治或不能恢复的宿疾，或无治疗价值的本人要求试探性的治疗所花的医疗费用。
5、计划生育手术的医疗费及手术后遗症的医疗费。
6、出国探亲、考察、进修期间发生的医疗费。
7、跨年度的医疗费。
8、未经定点医疗机构批准的转诊、转院费用。
9、出差、探亲期间在外地住院未在规定时间内通知定点医疗机构的医疗费。
第五章 基本医疗保险部分支付费用诊疗项目范围
（简称特殊检查、特殊治疗项目范围）
第十九条 诊疗设备及医用材料类：
1、应用X－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向发射装置（γ-刀、χ-刀）、心脏及血管造影Χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、体外震波碎石与高压氧治疗。
3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置放材料。
4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
第二十条 治疗项目类
1、血液透析、腹膜透析。
2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
第六章 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目
和服务设施费用
第二十一条 就（转）诊交通费、急救车费；
第二十二条 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
第二十三条 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
第二十四条 膳食费；
第二十五条 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
第二十六条 本办法与《新乐市城镇职工基本医疗保险实施办法》同时实施。
附件5：
新乐市城镇职工基本医疗保险
用药范围管理暂行办法
第一条 为了保障职工的基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险用药范围管理，根据国家五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕15号）及《新乐市城镇职工基本医疗保险实施办法》，制定本办法。
第二条 基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。药品目录按国家和省有关规定执行。
第三条 纳入《药品目录》的药品，主要是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：
1、《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；
2、符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；
3、国家药品监督管理部门批准正式进口的药品；
第四条 未纳入基本医疗保险用药范围的主要是以下药品：
1、主要起营养滋补作用的药品；
2、部分可以入药的动物及脏器、干（水）果类；
3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
5、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
6、国家和省规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
第五条 《药品目录》所列的药品包括西药、中成药、中药饮片。西药和中成药列基本医疗保险基金准予支付的药品目录，药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。
第六条 《药品目录》中的西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选，并分"甲类目录"和"乙类目录"。"甲类目录"的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。"乙类目录"的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比"甲类目录"的药品价格略高的药品。
第七条 《药品目录》中的"甲类药品"按国家《药品目录》中的"甲类目录"执行。"乙类药品"是由国家制定，省劳动保障部门会同有关部门，根据我省经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整。
第八条 基本医疗保险参保人员使用《药品目录》中的药品，所发生的费用按以下原则支付。
使用"甲类目录"的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用"乙类目录"药品的，个人先自付20%，其余的再按基本医疗保险的规定支付。
使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。
使用"乙类目录"药品或基本医疗保险不予支付的药品的必须由患者本人或其家属签字。
第九条 《药品目录》中的药品，有下列情况之一的，从基本医疗保险用药范围中删除。
1、药品监督局撤销批准文号的；
2、药品监管局吊销《进口药品注册证》的；
3、药品监管局禁止生产、销售和使用的；
4、经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为的；
5、在评审过程中，有弄虚作假行为被查处或曝光的；
第十条 对国家和省明确规定限制使用范围的药品,应分别作出限制适应症或医疗机构、医师级别和科别的规定,具体规定另行制定。
第十一条 各定点医疗机构要严格执行《中华人民共和国价格法》和《河北省价格管理检查条例》中的有关规定。属于中央政府管理价格的药物，按国务院价格管理部门文件规定执行；属于地方政府管理价格的药物，按省级物价管理部门文件规定执行。医疗保险经办机构根据文件规定监督、检查定点医疗机构的药品价格执行情况。
第十二条 本办法与《新乐市城镇职工基本医疗保险实施办法》同时实施。
附件6：
新乐市城镇职工基本医疗保险
急诊抢救病种目录(31种）
根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，规定急诊抢救病种目录如下：
一、呼吸系统疾病（6种）：呼吸衰竭、肺性脑病、大咳血、张力性气胸、血胸；
二、循环系统疾病（7种）：急性心功能不全、慢性心功能不全、（三、四级）、严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤；
三、消化系统疾病（2种）：消化道大量出血、肝性脑病；
四、内分泌系统疾病（1种）：甲状腺危象；
五、代谢疾病（1种）：糖尿病酮症酸中毒；
六、神经疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤；
七、理化因素所致病（2种）：急性农药中毒（中毒及以上）、一氧化碳中毒（中毒及以上）；
八、其他（7种）：休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。
主题词：民政 城镇职工 医疗保险 办法 通知
送：市委，市人大，市政协，市法院，市检察院。
新乐市人民政府办公室
2007年11月14日印发