各乡镇人民政府、长寿街道办事处，市政府各部门：

《新乐市城镇职工基本医疗保险实施细则》已经市政府2013年第八次常务会议研究通过，现予以印发，请各单位认真抓好贯彻落实。

新乐市人民政府

2013年11月26日

新乐市城镇职工基本医疗保险实施细则

第一章 总则

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔2011〕53号）、《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》（石政办发〔2011〕27号）、《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）和石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则、石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》（石政办发〔2011〕55号）等文件精神，结合我市实际，制定本细则。

第二章 实施范围和对象

第二条 本辖区国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均列入城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医保）实施范围。

第三条 本辖区所有具有城镇常住户籍并与当地用人单位存在劳动关系的在职职工、退休、退职人员（以下统称职工）以及个体经济组织从业人员、灵活就业人员，均为职工基本医保的实施对象。非本辖区城镇常住户籍职工，初次申请参加职工基本医保的，应具备在申请参保前与本辖区用人单位存在劳动关系12个月以上，并同时在该单位已参加本辖区基本养老保险12个月以上两个条件。

符合上述两个条件的进城务工农村居民可自愿选择参加城镇职工基本医保。

在我市辖区就业的外国人列入职工基本医保实施范围。

第四条 灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。

有下列情形之一的灵活就业人员，暂不列为本辖区职工基本医保实施对象：

（一）未在档案寄存机构存档或登记的人员；

（二）未办理就业失业登记的未就业人员；

（三）超过法定退休年龄不符合退休条件的人员；

（四）患有严重疾病完全丧失劳动能力的人员。

第三章 医疗保险登记

第五条 新建用人单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭营业执照、登记证书、组织机构代码证书、社会保险登记证、银行开户许可证、开户银行及账号、财务报表、托管本单位职工人事档案的证明、职工基本养老保险花名册、身份证、劳动用工备案手续、劳动合同等到经办机构办理单位和职工的基本医保登记。

用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

第六条 用人单位新增工作人员、职工调入、调出本市，职工退休、职工死亡，个人或单位应及时到经办机构办理参保人数增减和终止基本医保关系手续。

第七条 灵活就业人员，可以由代办机构向经办机构申请办理医疗保险登记。

第八条 常驻外地职工及易地安置退休人员办理基本医保登记时，应同时办理常驻外地或易地安置就医登记备案手续。

第九条 外国人在我市工作或就业，凭相关证件办理基本医保登记。

第四章 基本医疗保险基金的筹集

第十条 基本医保基金由下列项目构成：

（一）用人单位缴纳的基本医保费；

（二）职工缴纳的基本医保费；

（三）基本医保费的滞纳金；

（四）基本医保基金的利息；

（五）财政补贴；

（六）依法纳入基本医保基金的其它资金。

第十一条 职工基本医保费，用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳；在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员以缴费基数的8%缴纳基本医保费。

我市在岗职工年度工资总额，高于上年度石家庄市在岗职工平均工资65%的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；低于上年度石家庄市在岗职工平均工资65%的，以上年度石家庄市在岗职工平均工资的65%作为缴费基数；个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度石家庄市在岗职工平均工资的65%作为缴费基数。

根据《石家庄市劳动和社会保障局关于对医疗保险制度改革有关政策问题解释的通知》（市劳社[2004]77号）“困难企业参加医疗保险，可采取单位和个人共同筹资的办法解决，职工个人的筹资比例不得超过缴费总额的40%”的规定，经有关部门批准为困难企业的参保单位职工按石家庄市上年度在岗职工平均工资的65%的4%缴纳医保费，剩余部分由财政按石家庄市上年度在岗职工平均工资的65%的6%及时拨付到经办机构，由经办机构一并录入医保系统。

第十二条 随着经济社会发展和医疗消费水平的变化，基本医保缴费基数及费率按石家庄市的规定适时调整。

第十三条 职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目执行，依据《劳动和社会保障部社会保险事业管理中心关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函〔2006〕60号）的规定确定。

第十四条 基本医保费按月缴纳。参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受基本医保待遇。

第十五条 职工缴纳基本医保费的年限（以下简称缴费年限）包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指我市基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指我市基本医保制度实施后实际参保缴费时间。

第十六条 视同缴费年限，按市级统筹前我市有关规定执行。

第十七条 我市职工最低缴纳基本医保费的年限（以下简称最低缴费年限）为女满25年，男满30年，最低实际缴费10年。

第十八条 参加基本医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限和在石家庄市统筹范围内的实际缴费年限达到我市规定的，退休后不再缴纳基本医保费，按照规定享受基本医保待遇。未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，有用人单位的，由退休前所在用人单位按当时的缴费基数和费率一次性缴足；灵活就业人员，应由本人按当时的缴费基数和费率一次性缴足。

第十九条 个人跨统筹地区就业，基本医保关系转入我市的，其调出地人社部门认定的缴费年限累计计算，达到法定退休年龄时，缴费年限达到我市最低缴费年限，且在我市的实际缴费年限达到10年以上的，可享受退休人员的医疗保险待遇。距法定退休年龄不足10年的，有接收单位的，参保时由接收单位按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分；没有接收单位的灵活就业人员，参保时由本人按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分。

第二十条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定办理。

第二十一条 用人单位破产时，应按有关规定，清偿欠缴的基本医保费。同时，一次性为在职职工缴足1年和为达不到最低缴费年限和实际缴费年限的退休人员一次性缴足差额。用人单位因撤销、解散而终止的，参照本条规定执行。

第二十二条 用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳基本医保费，补缴欠缴的基本医保费及滞纳金。

第二十三条 用人单位及职工、灵活就业人员应按规定及时参保缴费，对不按时参保的，应按参保时的缴费基数和费率补缴基本医保费。补缴段期间，不予补划个人账户，医疗费不予报销。

凡恢复参保的，应补缴停止参保期间所欠缴的基本医保费。参保后欠缴基本医保费在3个月及以内的，补缴欠费后，欠费期间的医疗费准予报销，按规定补划个人账户；欠费时间超过3个月的，补缴用人单位及个人欠费后，给予补划个人账户，欠费期间的医疗费不予报销。

第二十四条 灵活就业人员的基本医保费，到我市经办机构指定的银行营业网点缴纳。

第五章 个人账户的建立和使用

第二十五条 经办机构为参加基本医保的职工建立个人账户,个人账户由下列项目构成：

（一）职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费；

（二）按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费；

（三）个人账户的利息。

第二十六条 在职职工的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：

（一）35周岁以下的为0.5%；

（二）35周岁及以上至45周岁以下的为1%；

（三）45周岁及以上的为2%。

第二十七条 退休人员的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人月基本养老金（养老保险统筹口径）的6%划入。

个人基本养老金，高于上年度石家庄市企业退休人员平均基本养老金65%的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数；低于石家庄市上年度企业退休人员平均基本养老金65%的，以石家庄市上年度企业退休人员平均基本养老金65%作为个人账户计入基数。

第二十八条 上年度企业退休人员平均基本养老金执行时间为次年7月1日起。

第二十九条 预批退休人员的个人账户，以预批的养老金为基数，按规定比例划入；办理正式退休手续后，预批退休阶段的个人账户不予变更。

第三十条 退休人员基本养老金调整后，用人单位应及时向经办机构申报变更个人账户划入基数，自申报次月起予以变更，不予补划申报前的个人账户；用人单位不及时申报的，责任由用人单位承担。

第三十一条 个人账户用于支付职工本人的下列费用：

（一）在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的医疗费；

（二）在协议零售药店购药的医疗费；

（三）大额补充医疗保险费。

第三十二条 用人单位和职工预缴基本医保费的，由经办机构按规定标准为其一次性划入个人账户。

第三十三条 个人账户使用社会保障卡（医疗保险IC卡），通过计算机网络系统管理。社会保障卡（医疗保险IC卡）丢失的，挂失前由个人账户支付的医疗费用由本人承担责任。

第三十四条 常驻外地在职职工和易地安置退休人员的个人账户资金，拨付至用人单位，由用人单位负责支付给本人。

第三十五条 职工基本医保关系终止，个人账户余额一次性拨至用人单位，由用人单位负责支付给本人，不得截留和挪用。

第三十六条 职工死亡后，基本医保关系自行终止。用人单位应及时为其办理注销社会保障卡（医疗保险IC卡）和个人账户清户结算手续，个人账户余额一次性拨至用人单位，由用人单位负责支付给其合法继承人，不得截留和挪用。

第三十七条 退休人员死亡后，基本医保关系自行终止，因所在用人单位未及时申报办理终止基本医保关系，造成个人账户多划入的部分，经办机构在办理个人账户清户结算时予以扣回，无法扣回的由所在单位负责追回。

第三十八条 个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

第六章 统筹基金的建立和支付

第三十九条 用人单位缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户、意外伤害保险费后的部分作为基本医保统筹基金，由经办机构统一管理使用。

第四十条 基本医保统筹基金支付下列费用：

（一）慢性病病种门诊医疗费；

（二）急诊抢救病种（共36种）的门诊医疗费；

（三）特殊病病种（包括门诊放化疗的恶性肿瘤、门诊透析的慢性肾衰竭、门诊抗排异治疗的器官移植）的门诊医疗费；

（四）甲类传染病的门诊医疗费；

（五）白内障超声乳化加人工晶体置入的门诊医疗费；

（六）丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费；

（七）住院医疗费；

（八）按规定由基本医保统筹基金支付的其它医疗费。

第四十一条 基本医保统筹基金支付门诊医疗费，按病种类别分别管理。

（一）慢性病病种门诊医疗费的起付标准，按所就医医疗机构级别划分，其数额分别为：一级及以下医疗机构700元；二级医疗机构900元；石家庄市属三级医疗机构1000元；三级医疗机构1300元。起付标准以上至年度支付限额由基本医保统筹基金支付，支付比例按所就医医疗机构级别划分，其标准分别为：一级及以下医疗机构90%；二级医疗机构85%；三级医疗机构80%。基本医保统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的年度限额按病种费用水平类别分别确定：费用水平较高的病种在职职工为4000元，退休人员为5000元；费用水平较低的病种在职职工为3000元，退休人员为4000元。患有两种以上慢性病的，年度支付限额就高计算，限额不累计。病种数量、认定及年度支付限额按《新乐市城镇职工基本医疗保险慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法》（附件1）执行。

（二）急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例，按住院费的支付办法执行，急诊抢救病种目录按照《石家庄城镇职工基本医疗保险急诊抢救病种目录》（附件2）执行。特殊病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例，按二级协议医疗机构住院医疗费的支付办法执行。特殊病种的认定、就医管理按《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊就医及医疗费管理办法》（附件3）执行。

（三）单眼白内障病种门诊超声乳化加人工晶体置入医疗费的起付标准为300元，基本医保统筹基金支付比例按住院费的支付办法执行；经办机构与协议医疗机构实行限额结算办法，二级及以下医疗机构每例2000元，三级医疗机构每例2100元。

（四）基本医保统筹基金支付职工甲类传染病（鼠疫、霍乱）的医疗费按国家有关规定执行。

（五）基本医保统筹基金支付丙型肝炎抗病毒治疗门诊医疗费按《石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗管理办法》（附件4）执行。

第四十二条 基本医保统筹基金支付住院医疗费，按以下办法管理。

（一）基本医保统筹基金支付首次住院医疗费的起付标准，按医疗机构级别确定，分别为：社区卫生服务中心、一级医疗机构，在职职工为400元，退休人员为300元；二级医疗机构，在职职工为600元，退休人员为500元；石家庄市属三级医疗机构，在职职工为800元，退休人员为700元；三级医疗机构，在职职工为1000元，退休人员为900元。医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

起付标准按石家庄市规定适时调整。

（二）职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过基本医保统筹基金起付标准的，第二次及以后住院医疗费的起付标准在所就医医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于300元。

（三）职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的，不视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定本次住院的结算年度。

（四）职工基本医保统筹基金支付住院医疗费的比例，根据医疗机构级别确定：在职职工起付标准以上至10万元部分，一级医疗机构（包括社区卫生服务中心）为90%，二级医疗机构为85%，石家庄市属三级医疗机构为83%，三级医疗机构为80%；10万元以上至年度支付限额部分，一级医疗机构（包括社区卫生服务中心）为92%，二级医疗机构为89%，石家庄市属三级医疗机构为87%，三级医疗机构为84%。基本医保统筹基金支付退休人员住院医疗费的比例较在职职工提高3个百分点。基本医保统筹基金支付比例不高于92%。

（五）职工采用《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目的医疗费个人先自付10%（肾透析5%）；使用《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类目录药品的医疗费个人先自付5%；使用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付20%，其余部分由个人和基本医保统筹基金按比例分担，有限价的，实行限价支付，超出部分个人自付。

（六）基本医保统筹基金支付常驻外地在职职工和易地安置退休人员的医疗费，按本办法规定的门诊和住院医疗费的起付标准、支付比例、用药范围等执行。

（七）转往石家庄市以外医疗机构住院的，执行三级医疗机构住院起付标准，个人负担比例在三级医疗机构标准的基础上提高4个百分点。

（八）按结算年度计算(结算年度是指上年的12月26日至当年的12月25日)，基本医保统筹基金支付医疗费的限额为20万元。限额按石家庄市规定适时调整。

第四十三条 超过基本医保统筹基金年度支付限额部分的医疗费，按《石家庄市城镇职工大额补充医疗保险暂行办法》（附件5）的规定办理。

第四十四条 职工意外伤害病种医疗费的支付、结算及就医管理办法，按《石家庄市城镇职工意外伤害保险暂行办法》（附件6）的规定，通过意外伤害保险途径解决。意外伤害保险费的筹资标准，按石家庄市规定适时调整。

第七章 就医及医疗服务管理

第四十五条 职工基本医保实行协议医疗制度。医疗机构、零售药店承办基本医保医疗、药事服务，应经经办机构确定，并与经办机构签订服务协议、办理计算机联网。

第四十六条 协议医疗机构应严格执行基本医保政策及有关规定，规范医疗服务行为，依法为参保人员提供合理、必要的医疗服务，避免过度医疗。不得无故推诿和滞留就医职工。协议零售药店应严格执行医疗保险的有关规定，规范药事服务行为，合理供药。

第四十七条 慢性病病种门诊就医，由参保人员自主选择一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，按自然年度一定一年不变。因病情需转诊的，门诊定点医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊定点医疗机构按规定报销。

第四十八条 职工使用基本医保统筹基金就医，所用药品要符合《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，所采用诊疗项目要符合《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。

第四十九条 参保人员就医，原则上以我市的协议医疗机构就医为主，因所住协议医疗机构条件所限，需要转往外地诊治的，按有关规定转诊。转往石家庄市以外医疗机构就医，原则上限定在京、津、沪三地三级医疗保险协议医疗机构。

第五十条 通过所在用人单位参加基本医保的常驻外地在职职工和易地安置退休人员，由用人单位到经办机构办理易地就医信息登记备案手续。对灵活就业人员不予办理常驻外地就医备案手续，已办理退休的除外。

第八章 医疗费的报销及结算

第五十一条 职工在协议零售药店购药的医疗费，使用社会保障卡（医疗保险IC卡）中的个人账户直接结算。

第五十二条 职工在定点医疗机构发生的慢性病病种门诊医疗费、住院发生的医疗费，应由个人自付的，由本人使用社会保障卡（医疗保险IC卡）中的个人账户或现金结算；应由基本医保统筹基金支付的由协议医疗机构记账结算。记账的医疗费，由经办机构负责与协议医疗机构结算。医疗费结算办法，由经办机构制定。

第五十三条 协议医疗机构和协议零售药店应及时将职工就医购药的相关信息通过医疗保险计算机网络及时上传至经办机构，经办机构按结算办法的规定将应由基本医保统筹基金和个人账户支付的医疗费按95%拨付，其余5％留作基本医保医疗服务和药事服务合同保证金，视考核情况再予拨付。

第五十四条 用人单位及职工欠缴基本医保费时，经办机构应及时向协议医疗机构传输信息，其有缴费义务的职工医疗费基本医保统筹基金不予支付，但协议医疗机构仍应为其建立门诊或住院登记、病历、医疗消费明细等计算机信息，履行基本医保的有关手续。

第五十五条 职工诊治急诊抢救病种门诊医疗费、在外地住院发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位报经办机构审核，按规定报销。

第五十六条 职工个人垫付的应到经办机构按规定报销的医疗费，由经办机构通过银行转账方式拨至用人单位，由用人单位负责及时支付给本人，不得截留或挪用。灵活就业人员到经办机构报销的医疗费，拨至本人社会保障卡（医疗保险专用银行卡）。

第九章 建立风险调剂金制度

第五十七条 风险调剂金按照石家庄市有关规定办理。

第十章 有关人员的待遇

第五十八条 离休人员、老红军、建国前退休老工人、一至六级残疾军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，就医报销管理按原规定执行。

第十一章 监督和考核

第五十九条 财政部门、审计机关按照各自职责，对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第六十条 经办机构负责对参加职工基本医保的用人单位及职工、协议医疗机构和协议零售药店执行基本医保政策、规定的情况进行检查和考核。对违反定点协议有关规定的，责令限期改正，或通报批评；对违反定点资格有关规定的，取消基本医保定点资格。

第六十一条 经办机构应及时向人社局、财政局报告基本医保基金的收支情况，并定期向社会公布，接受监督。用人单位每年应向职工代表大会通报或在单位住所的显著位置公布职工基本医保费的缴纳情况，接受职工监督。

第十二章 奖惩

第六十二条 对认真执行基本医保政策规定，且医保工作成绩突出的用人单位、协议医疗机构、协议零售药店、经办机构工作人员，由基本医保行政管理部门予以表彰、奖励。

第六十三条 用人单位、医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位、参保人员个人违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的，依据该法的有关规定处理。

第十三章 附则

第六十四条 具备经济承受能力的企业，可以为本企业职工建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险适用范围、基金的筹集、管理及使用办法按《石家庄市城镇职工企业补充医疗保险暂行办法》（附件7）执行。

第六十五条 因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由市政府协调解决。

第六十六条 本细则由市人力资源和社会保障局负责解释，自2013年12月1日起实施，有效期至2016年12月31日。

附件：1.新乐市城镇职工基本医疗保险慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法

2.石家庄市城镇职工基本医疗保险急诊抢救病种目录

3.石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊就医及医疗费管理办法

4.石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗管理办法

5.石家庄市城镇职工大额补充医疗保险暂行办法

6.石家庄市城镇职工意外伤害保险暂行办法

7.石家庄市城镇职工企业补充医疗保险暂行办法

附件1：

新乐市城镇职工基本医疗保险慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法

为规范参保职工慢性病病种（以下简称慢性病）门诊就医，结合本市基本医疗保险（以下简称基本医保）管理实际，制定本办法。

一、慢性病病种的范围

本办法所指慢性病包括下列病种：1.慢性心力衰竭（Ⅱ级及以上）；2.高血压（具有心、脑、眼底、肾、血管损害合并症之一）；3.冠心病；4.慢性肝炎；5.肝硬化；6.慢性肾衰竭（未达到透析程度）；7.再生障碍性贫血；8.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一）；9.系统性红斑狼疮（多系统受累）；10.类风湿关节炎（关节严重变形、功能受限）；11.脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；12.重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；13.股骨头坏死；14.肺结核；15.血友病。

二、病种认定

参保职工患慢性病需认定的，应填写《新乐市城镇职工基本医疗保险慢性病病种认定表》，由用人单位医疗保险专管员根据慢性病诊断标准初审把关，凭协议医疗机构出具的诊断证明、病历及相关资料，于每月10日前向医疗保险经办机构申报。经办机构应及时受理，在15个工作日内给予认定，办理备案手续，核发慢性病就医证。慢性病患者从办理病种认定手续的次月起享受待遇。肺结核认定有效期为一年，期满后重新认定。

参保职工对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。

三、就医及医疗费支付

（一）参保职工可选择一家协议医疗机构作为自己诊治慢性病门诊定点，一定一年不变。慢性病就医，应凭慢性病就医证、社会保障卡（医疗保险IC卡）、病历本就医。协议医疗机构应因病施治，严格区分和使用诊治慢性病病种的诊疗项目及药物，不得将不属于诊治所患慢性病病种的费用列入基本医保统筹基金支付范围。

（二）慢性病门诊医疗费，实行限额管理：高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿关节炎、脑血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核年度限额在职职工为3000元，退休人员为4000元；血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮年度限额在职职工为4000元，退休人员为5000元。

（三）慢性病门诊医疗费，由个人自付部分直接与定点医疗机构结算，统筹基金支付部分记账结算。记账的医疗费由经办机构负责与协议医疗机构结算。结算办法由经办机构制定。

（四）常驻外地在职职工和易地安置退休人员，应凭居住地县级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历及相关资料，于每月10日前，由用人单位向经办机构申报认定病种手续。患慢性病应在居住地本人所选择的基本医保定点医疗机构中选择一家作为门诊定点医疗机构，医疗费由个人垫付，次年初由用人单位负责按规定向经办机构申请报销。

附件2：

石家庄市城镇职工基本医疗保险急诊抢救病种目录（共36种）

一、呼吸系统疾病（7种）：呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大咯血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤。

二、循环系统疾病（8种）：急性心力衰竭、慢性心力衰竭（三、四级）、严重心律失常（阵发性室上性心动过速、急性心房颤动及反复发作心房颤动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤。

三、消化系统疾病（3种）：急性消化道大出血、肝性脑病、重症急性胰腺炎。

四、内分泌系统疾病（3种）：甲状腺危象、垂体功能减退性危象、肾上腺危象。

五、代谢疾病（1种）：糖尿病酮症酸中毒。

六、神经系统疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤。

七、理化因素所致疾病（2种）：急性农药中毒（中度及以上）、急性一氧化碳中毒（中度及以上）。

八、其它疾病（7种）：休克、弥漫性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。

附件3：

石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种门诊就医及医疗费管理办法

为规范特殊病病种就医和医疗费管理，联系本市基本医疗保险（以下简称基本医保）管理实际，制定本办法。

一、特殊病病种的范围

（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；

（二）需门诊透析的慢性肾衰竭；

（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。

二、特殊病病种的认定

参保职工患特殊病病种后，于每月10日前由所在单位凭下列资料向经办机构申请认定。

（一）病历资料:

1.恶性肿瘤：住院或门诊病历记录、影像学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学检查报告或细胞学检查报告，须医生在诊断证明上注明原因。

2.慢性肾衰竭：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。

3.器官移植术后：全部住院病历复印件。

（二）具备相应资质的医疗机构开具的诊断证明，同时需医疗机构医保科加盖医保专用章。

（三）《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表》。

经办机构对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的，在15个工作日内给予认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。认定后发放《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种就医证》（以下简称《就医证》）。

参保职工对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。

三、特殊病病种的认定有效期限

特殊病病种认定后，自当月起享受使用基本医保统筹基金支付门诊医疗费待遇，有效期一年。一年后仍需门诊放化疗、透析或抗排异治疗的，凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及指定协议医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。

四、就医管理

（一）特殊病种就医实行定点诊治。参保职工患特殊病种应在限定的协议医疗机构范围内选择一家，作为本人门诊的定点医疗机构，一定一年不变。限定的医疗机构为：1.器官移植为具备资质的二级及以上医疗机构；也可在选定的定点医疗机构检查后，到经办机构指定的协议零售药店购药；2.慢性肾衰竭为具备透析条件的协议医疗机构；3.恶性肿瘤为二级及以上有肿瘤科的协议医疗机构或经办机构指定的有肿瘤科的一级协议医疗机构。

（二）患特殊病种的参保职工应持《就医证》、社会保障卡（医疗保险IC卡）和医疗保险病历本到本人定点医疗机构诊治。

（三）协议医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行基本医保统筹基金支付特殊规定病种费用范围。

（四）常驻外地和易地安置参保职工认定特殊病种后，应到本人所在地选定的定点医疗机构诊治。

五、基本医保统筹基金支付特殊病病种费用范围

（一）恶性肿瘤

1.放疗费用；2.抗肿瘤药品费用；3.保肝药品费用；4.治疗白细胞减少药品费用；5.止痛药品费用；6.针对所患恶性肿瘤进行的化验检查费用；7.相应一次性医用材料和治疗费用。

（二）慢性肾衰竭

1.透析的费用（血液透析项目费用仍执行捆绑价格）。

2.提升红细胞类：初始血液血红蛋白低于8g/L的，可使用血液制品（全血、血浆或红细胞成份血）；初始血液血红蛋白低于10g/L的，可以使用促红细胞生成素。

3.补铁制剂：血清铁蛋白≤200ug/ml或铁蛋白饱和度≤20%的，可使用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁和蔗糖铁。

4.补钙制剂：血清钙低于正常值或血磷高于正常值的，可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙。

5.维生素D：Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的，可使用阿法骨化醇、骨化三醇。

6.复方α-酮酸；左旋卡尼汀。

7.降压药物：超过国际卫生组织公布的血压正常值，且诊断为肾性高血压者，可使用：依那普利、硝苯地平、美托洛尔、贝那普利、缬沙坦、氨氯地平等降压药。

8.抗凝剂：将血液透析中常规使用的肝素（含低分子肝素）抗凝剂并入捆绑价中（病历记载的出凝血机制异常者除外）。

9.检查费用：血常规、尿常规、肝功能、肾功能及相应使用的一次性材料。

（三）器官移植术后

1.免疫抑制药、肾上腺皮质激素类和中成药百令胶囊、虫草菌发酵制剂药品费用。

2.化验检查费用：所移植器官B超、药物浓度测定、血常规、尿常规、肾功能、肝功能。

3.以上使用的一次性医用材料和治疗费用。

六、医疗费支付

按年度计算，基本医保统筹基金支付特殊病病种门诊医疗费的起付标准执行二级定点医疗机构首次住院的标准；特殊病病种门诊医疗费的支付比例执行二级定点医疗机构住院的标准。

器官移植后门诊抗排异治疗医疗费，实行单病种限额管理：术后第一年每月不超过6000元，术后第二年每月不超过5000元，术后第三年及以后每月不超过4000元。住院期间使用抗排异药物和血药浓度测定并入限额标准。医疗费在限额标准内的，按规定支付，超出限额标准的，统筹基金不予支付。

七、医疗费报销

参保职工患特殊病病种，在指定的协议医疗机构就医或在指定的协议零售药店购药的医疗费，先由个人垫付，但要使用社会保障卡（医疗保险IC卡），按基本医保就医程序操作，治疗终结由所在单位凭《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、相关检查报告复印件、外检（治）外购药品审批表、医疗费票据，于每月10日前向经办机构申请报销。

附件4：

石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗管理办法

为规范丙型肝炎门诊就医和治疗，合理有效使用基本医疗保险（以下简称基本医保）统筹基金，结合本市基本医保管理实际，对丙型肝炎门诊抗病毒治疗制定以下管理办法。

一、确诊及备案

参保患者，应到下列具备丙型肝炎抗病毒治疗资格的协议医疗机构肝病传染科确诊：河北医科大学第三医院、白求恩国际和平医院和石家庄市第五医院。以上三家医疗机构应成立由3-5名肝病专家组成的丙型肝炎诊治专家组，负责对参保患者的丙型肝炎进行确诊，确诊后需门诊抗病毒治疗的，可填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗备案表》，到医疗保险经办机构（以下简称经办机构）办理备案手续。

二、就医管理

（一）市区参保患者应在具备丙型肝炎门诊抗病毒治疗资格的协议医疗机构范围内选择一家作为本人丙型肝炎门诊抗病毒治疗的定点医疗机构，一定一年不变。各县（市）、矿区可在本地选择一家具有传染科的二级及以上协议医疗机构作为取药定点医疗机构，一定一年不变；各县（市）、矿区可在本地选择一家具有传染科的二级及以上协议医疗机构作为取药定点医疗机构，一定一年不变；也可以到市区具备丙型肝炎门诊抗病毒治疗资格的协议医疗机构就医。门诊抗病毒治疗的期限视疗效确定为6个月或12个月。在规定门诊治疗期限内,住院使用抗病毒治疗，不再享受门诊抗病毒治疗的待遇。

（二）丙型肝炎门诊抗病毒用药及诊疗项目范围：普通或长效干扰素、利巴韦林、血常规、肝功能、丙型肝炎RNA定量以及使用的一次性材料和治疗费用。

（三）基本医保统筹基金支付门诊抗病毒治疗医疗费的起付标准及个人负担比例，按所选择定点医疗机构基本医保住院医疗费起付标准及个人负担比例执行。抗病毒治疗门诊医疗费月支付限额为4000元，超出部分不予支付。支付限额当月有效，不得结转使用。

三、疗效评估及管理

根据国家卫生部和中华医学会《中国丙型肝炎防治指南》，对患者治疗效果进行评估。

在治疗3个月、6个月时分别进行丙型肝炎RNA检测。检测结果下降小于2log，为无效；两次检测结果均大于等于2log，为有效；检测结果为阴性，为治愈。

对于治疗无效的患者应停止门诊抗病毒治疗。自行抗病毒治疗的医疗费，基本医保统筹基金不予支付。对治疗有效或治愈的患者可再延长6个月治疗时间，所需的医疗费按规定支付。超过延长6个月治疗期限的医疗费，基本医保基金不予支付。

四、医疗费支付

市区参保患者在本人选定的定点医疗机构或各县（市）、矿区选择市区具备丙型肝炎门诊抗病毒治疗资格的协议医疗机构发生的丙型肝炎门诊抗病毒治疗医疗费，由个人自付部分直接与协议医疗机构结算，由统筹基金支付部分记账。每月由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。

各县（市）、矿区在当地选择定点取药医疗机构的参保患者，到市区具备丙型肝炎门诊抗病毒治疗资格的协议医疗机构就医发生的医疗费，先现金垫付，后到当地所选定点取药医疗机构报销。

五、常驻外地职工和易地安置退休人员

此类参保患者需门诊抗病毒治疗，应到河北医科大学第三医院复查，复查项目由经办机构提出。复查后，对符合门诊抗病毒条件的参保患者到经办机构进行备案，可在居住地具备肝病传染科的协议医疗机构门诊就医，医疗费先由个人垫付，诊疗结束后按本办法的规定到经办机构报销。

附件5：

石家庄市城镇职工大额补充医疗保险暂行办法

第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发〔2009〕12号）和河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政〔1999〕12号），结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的大额补充医疗保险，是指基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）作为投保人，组织本市参加基本医疗保险职工集体向作为保险人的商业保险公司投保，参加基本医疗保险（以下简称基本医保）的职工（不含享受国家公务员医疗补助的人员）作为被保险人，超过基本医保统筹基金年度支付限额以上部分的医疗费，由保险人负责按保险协议履行赔付责任的商业医疗保险。

第三条 大额补充医疗保险费的筹资标准为：45周岁以下参保职工每月每人2元、45周岁及以上参保职工每月每人3元。投保人根据当月被保险人人数，从被保险人个人账户中提取大额补充医疗保险费后向保险人缴纳。被保险人基本医保关系终止后，从次月起不再扣缴和划拨。

第四条 按医疗保险的结算年度计算，被保险人的医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额以上的部分，由保险人赔付90%。在一个结算年度内由保险人赔付医疗费的限额为20万元。

第五条 大额补充医疗保险的就医管理、赔付范围，按基本医保的有关规定执行。

第六条 大额补充医疗保险的医疗费结算年度与基本医保的结算年度一致。

第七条 当被保险人医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额进入大额补充医疗保险支付范围时，保险人通过医疗保险计算机管理系统实施监督管理，被保险人就医应凭社会保障卡（医疗保险IC卡）和病历本就医，协议医疗机构仍应按基本医保的有关规定对其诊疗情况作详细记录，但医疗费需由个人垫付。治疗终结后，凭全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据及复印件、大额补充医疗保险索赔申请表、本人身份证、社会保障卡（医疗保险IC卡）等，经投保人履行手续后向保险人索赔。保险人应在被保险人申报后30个工作日内核定赔付数额，并及时予以赔付。

第八条 职工参加基本医保，应同时参加大额补充医疗保险，从参保下月起享受大额补充医疗保险待遇。

第九条 用人单位及职工因不按规定缴纳基本医保费，导致大额补充医疗保险费不能按规定从个人账户中扣缴时，暂停享受大额补充医疗保险待遇。

第十条 投保人可根据大额补充医疗保险的运行情况，与保险人协商，对保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法提出调整意见，由市人力资源和社会保障局报市政府批准后执行。如有盈余，经财政部门同意，保险人提取管理费后，结余部分返还投保人，留作下年度使用，或用于支付意外伤害保险医疗费。

第十一条 投保人从被保险人个人账户中代扣的大额补充医疗保险费，应及时足额向保险人缴纳。大额补充医疗保险费的缴纳情况接受审计部门、财政部门监督。

第十二条 保险人、投保人、被保险人发生有关大额补充医疗保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院起诉。

附件6：

石家庄市城镇职工意外伤害保险暂行办法

第一条 为保障本市参保职工意外伤害医疗，根据《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》，制定本办法。

第二条 意外伤害保险是指参加基本医疗保险的城镇职工作为被保险人，由医疗保险经办机构（以下简称经办机构）作为投保人，向作为保险人的商业保险公司投保团体意外伤害医疗保险（以下简称意外伤害保险），被保险人因意外伤害所发生的住院医疗费用，由保险人按规定赔付。

第三条 意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。意外伤害主要包括：车祸、中毒、锐（钝）器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。

第四条 意外伤害保险的保险期间为一年，保险年度按医疗保险年度计算（上年12月26日至当年12月25日）。意外伤害保险费由投保人与保险人协商后，报人社部门和财政部门审定，由投保人从用人单位缴纳的基本医保费中提取向保险人缴纳。

第五条 被保险人因意外伤害（含意外伤害的后续治疗）在基本医疗保险协议医疗机构接受治疗（急诊和抢救除外），或在外地医疗机构接受治疗，均应在3个工作日内通知保险人。由于报案延迟致使保险人增加的勘查、检验等费用应由被保险人或受益人承担，但因不可抗力导致的延迟除外。

第六条 被保险人因意外伤害在基本医疗保险协议医疗机构住院，或外地安置和常驻外地人员在易地医疗机构住院，经保险人认定，符合意外伤害保险支付范围的医疗费，按照基本医疗保险统筹基金支付医疗费的相关规定赔付。被保险人因违法、故意、从事高风险运动而造成的意外伤害除外。被保险人因意外伤害而发生的医疗费依法应由第三方赔付的除外。应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由保险人按《社会保险基金先行支付暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号令）的相关规定执行。

第七条 在一个保险年度内，被保险人由基本医疗保险和意外伤害保险支付医疗费两项合计的年度限额，执行基本医疗保险的年度支付限额，其中属于基本医疗保险统筹基金支付范围的，由投保人支付，属于意外伤害保险支付范围的，由保险人支付。超过基本医保年度支付限额部分，享受国家公务员医疗补助的人员由公务员医疗补助基金赔付，不享受国家公务员医疗补助人员由保险人按大额补充医疗保险的支付办法赔付。

第八条 保险人、投保人、被保险人发生有关意外伤害保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院起诉。

附件7：

石家庄市城镇职工企业补充医疗保险暂行办法

第一条 为解决企业职工医疗个人负担过重问题，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《石家庄市人民政府印发〈石家庄市城镇职工医疗保险实施方案〉的通知》（市政〔2000〕64号）文件精神，制定本办法。

第二条 本市具备经济承受能力的企业，可以为本单位职工建立企业补充医疗保险。

第三条 企业上年度在岗职工平均工资总额高于当地上年度单位在岗职工平均工资总额的，应为本单位职工建立企业补充医疗保险。其他有条件的企业，也应为本单位职工建立企业补充医疗保险。

第四条 企业按本单位上年度在岗职工工资总额与退休人员基本养老金之和的4％提取补充医疗保险费。其中2个百分点向基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）缴纳，2个百分点由用人单位集中管理。

第五条 企业补充医疗保险费的申报、缴纳和经费来源及列支渠道与基本医疗保险相同。

第六条 企业缴纳的企业补充医疗保险费，按本人上年度工资总额或基本养老金的2％划入医疗保险个人账户，用于支付门诊医疗费和其他应由个人负担的医疗费。

第七条 企业集中管理的补充医疗保险基金主要用于本单位职工医疗个人负担过重的医疗补助，具体补助办法由企业自定。

第八条 企业补充医疗保险基金必须专款专用，企业应每年向本单位职工代表大会通报或在单位住所的显著位置公布基金使用情况。

第九条 不享受国家公务员医疗补助的事业单位，可以参照本办法为本单位职工建立补充医疗保险，纳入经办机构统一管理。