不明待查 ：

根据《烟草专卖品鉴别检验管理办法》（国烟科〔2014〕285号）第二十五条规定，对以下鉴别检验卷烟样品进行留样，留样期限为3个月。

承办人（签名）：          执法证号：             年  月  日

         执法证号：             年  月  日

当事人签署意见并签名：                                  

年   月    日

见证人（签名）：          、                年   月    日

送达方式：              送达地点：                      

新乐市烟草专卖局

                                         （印章）

                                     年   月   日