抽样取证物品清单

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，现对下列物品予以抽样取证：

承办人（签名）：          执法证号：         年    月    日

          执法证号：         年    月    日

当事人（签名）：                           年    月    日

见证人（签名）：            、             年    月    日

送达方式：              送达地点：                      

新乐市烟草专卖局

(印章)

                                年    月   日