各乡镇人民政府、长寿街道办事处，经济开发区管委会，市政府有关部门：

《新乐市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

新乐市人民政府办公室

2018年4月27日

为贯彻落实《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）、《河北省人民政府办公厅关于印发河北省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（冀政办发〔2017〕148号）以及《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（石政办发〔2018〕6号）精神，加强慢性病防治，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，结合我市实际，制定本规划。

一、总体要求

认真贯彻党的十九大精神，全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康新乐建设奠定坚实基础。

二、规划目标

到2020年慢性病防控环境显著改善，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2016年降低10%。到2025年，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2016年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

新乐市慢性病防治中长期规划（2018—2025年）主要指标

主要指标 基线 2020年 2025年 属性

30—70岁人群慢性病导致过早死亡率（%） 16.16 降10% 下降20% 预期性

心脑血管疾病死亡率（1/10万） 331.5 降10% 下降15% 预期性

总体癌症5年生存率（%） 30 提高5% 提高10% 预期性

70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率（1/10万） 9.74 降10% 下降15% 预期性

40岁以上居民肺功能检测率（%） 4.87 15 25 预期性

高血压患者管理人数（万人） 4.3 4.7 5.1 预期性

糖尿病患者管理人数（万人） 1.4 1.6 1.8 预期性

高血压患者规范管理率（%） 58.7 60 70 预期性

糖尿病患者规范管理率（%） 62.5 65 70 预期性

35岁以上居民年度血脂检测率（%） 26.5 30 40 预期性

65岁以上老年人中医药健康管理率（%） 65 67 80 预期性

居民健康素养水平（%） 13.8 大于20 25 预期性

经常参加体育锻炼的成年人数（万人） 7.8 9.4 10.9 预期性

15岁以上人群吸烟率（%） 19.8 不再增长 不增长 预期性

人均每日食盐摄入量（克） 15.6 下降10% 下降15% 预期性

人均每日食用油摄入量（克） 42.1 下降10% 下降15% 预期性

成年居民肥胖率（%） 18.7 不再增长 不增长 预期性

三、工作任务

（一）加强健康教育，倡导健康生活方式，提升居民健康素养水平

1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及慢性病防控知识，提高群众慢性病防控意识和知识技能水平，根据不同人群特点开展有针对性的健康教育。充分利用主流媒体和新媒体宣传慢性病防治知识，广泛传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、合理用药、科学就医等健康理念。

2.倡导健康文明的生活方式。大力推进以“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）为重点的全民健康生活方式行动，推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、身体锻炼、伤害预防等知识和行为方式教育；积极开展健康单位、健康社区、健康食堂、健康餐厅、健康学校、健康家庭建设；依托村（居）委会，组织和培养健康生活方式指导员、社会体育指导员、健康教育志愿者等队伍，组建健康自我管理小组，带领和指导广大群众开展科学健身、自我健康管理；机关、企事业单位开展工间健身、健步走、职工运动会、健康知识竞赛等活动，多方面增强群众维护和促进自身健康的能力。

专栏1健康教育与健康促进项目

全民健康生活方式行动：“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。

健康教育：全民健康素养促进行动、健康中国行活动、健康家庭行动。

（二）控制慢性病危险因素，营造健康支持性环境

1.建设健康的生产生活环境。深入开展城乡环境卫生整洁行动，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设，优化人居环境。建设健康主题公园、健康步道等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校、单位体育场馆和设施在课后和节假日对本校师生、本单位职工和公众有序开放。

2.完善健康的政策环境。加大控烟执法力度，推动公共及工作场所禁烟。加强食品安全和饮用水安全的监察、保障工作，调整和优化饮食结构，推行营养标签，引导消费者科学选择低盐、少油、少糖的营养健康食品。

3.推进慢性病综合防控示范区建设。各部门要强化责任，落实工作职责，将慢性病防控融入所有政策，慢性病综合防控示范区建设与卫生城镇创建、健康城镇建设紧密结合，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。

专栏2健康支持性环境建设项目

健康环境建设：卫生城镇创建、健康城镇建设，慢性病综合防控示范区建设。

危险因素控制：减少烟草危害行动、农村义务教育学生营养改善计划。

（三）加强早诊早治，干预危险因素，降低慢性病高危人群发病风险

1.促进慢性病早期发现。全面落实35岁以上人群首诊测血压制度，发现高血压患者和高危人群，提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展血糖血脂检测、口腔预防保健，全面落实学生健康体检、职工健康体检、65岁及以上老年人健康体检，将口腔健康检查纳入常规体检内容。

2.开展个性化健康干预。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感、乙型肝炎、宫颈癌等疫苗。实施儿童窝沟封闭等口腔保健措施，重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。

专栏3慢性病筛查干预与健康管理项目

早期发现和干预：高血压、糖尿病高危人群健康干预，重点人群口腔疾病综合干预。

健康管理：居民健康档案、健康教育、慢性病（高血压、糖尿病等）患者健康管理、老年人健康管理、中医药健康管理。

（四）强化规范诊疗，实现双向转诊，提高慢性病治疗效果

1.落实分级诊疗和双向转诊制度。积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等慢性病患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的就医秩序。逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

2.推行家庭医生签约服务。优先将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，健全治疗--康复--长期护理服务链，对于签约的老年人和慢性病患者，可由家庭签约医生开具长期药品处方，酌情延长单次配药量。实施慢性病签约患者分类管理，提供基本医疗服务、公共卫生服务、健康咨询、中医干预和约定的健康管理服务，动态掌握签约对象健康情况，并根据病情及时转诊，引导其合理就医，基本实现医疗机构检查、检验结果互认。

（五）促进医防合作，加强能力建设，实现慢性病全流程管理

1.构建慢性病防治结合工作机制。加强医防合作，建立疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工协作、优势互补的合作机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。疾病预防控制机构负责慢性病及其危险因素监测和流行病学调查，开展综合防控干预策略制定、干预措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病、危重急症病例诊疗与登记报告，并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现与干预、患者随访管理等基本医疗及公共卫生服务。

2.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。充分发挥疾病预防控制机构在慢性病防控、监测、评价及技术指导等方面作用。明确医疗机构承担对行政区域内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔疾病等慢性病防治的技术指导。二级以上公立医疗机构要成立公共卫生工作管理委员会，负责对本院公共卫生工作的组织领导，明确医院院长负总责，分管院长具体负责，并设立专门科室，配备专业人员，开展死因监测、心脑血管事件报告、肿瘤登记等慢性病监测，落实健康教育健康促进工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防控需求。

3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构、家庭、个人等各方在健康管理中的责任，完善健康管理服务内容和流程。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和管理，培育健康管理服务产业。

（六）完善保障政策，减轻群众就医负担

1.完善医保保障政策。健全城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的低保对象、特困慢性病患者实施医疗救助。鼓励公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。

2.减轻贫困慢性病患者就医负担。将贫困人口慢性病家庭医生签约服务纳入健康扶贫范围，统筹安排，发挥民政救助、财政补助、医保基金等资金的最大保障效益。有条件的地方可探索建立面向贫困人口的健康扶贫补充保险、长期护理保险等，扩大签约服务筹资渠道，最大限度减轻贫困慢性病患者的就医负担，提升签约服务获得感，形成政策叠加效应。签约服务优先覆盖高血压、糖尿病等贫困慢性病患者，根据服务能力逐步扩大到全部贫困慢性病人群。

（七）统筹社会资源，创新服务方式，推动健康服务业发展

1.动员社会力量参与。创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等，通过竞争择优的方式参与医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务。鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。

2.提高中医药服务能力。发挥中医药在治未病中的主导作用，大力宣传普及中医药养生保健知识，推广传统养生健身功法，提高居民中医药健康素养。促进中医技术与康复医学融合，推动各级各类医疗机构开展中医特色康复医疗、训练指导、知识普及、康复护理、辅具服务。鼓励新建以中医药健康养老为主的护理院、疗养院，推动中医医院与老年护理院、康复疗养机构等开展合作。中医医院开设老年病科，为老年人就医提供优先优惠服务。支持养老机构开展融合中医特色健康管理的老年人养生保健、医疗、康复、护理服务。

（八）完善监测评价，推广适宜技术

1.构建监测评估体系。完善死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告制度，建立健全慢性病与营养监测信息、伤害监测网络报告制度，实现相关信息互联互通。基本摸清行政区域内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。

2.推广适宜技术。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。

专栏4慢性病监测项目

慢性病监测：疾病监测（慢性病与营养监测、死因监测、肿瘤随访登记、心脑血管事件报告、慢性阻塞性肺部疾病监测、口腔疾病监测）；环境健康危害因素监测（城乡饮用水卫生监测、农村环境卫生监测、公共场所健康危害因素监测、空气污染等对人群健康影响监测）；重点人群健康监测（学生健康危害因素和常见病监测）。

四、保障措施

（一）强化组织领导。将慢性病防治作为深化医药卫生体制改革工作的重要内容，纳入重要民生工程，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。

（二）落实部门职责。卫计局要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发改局要将慢性病防治列入本地经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政局要按照政府卫生投入政策要求落实慢性病防控相关经费。人社局和卫计局要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。教育、工信、民政、公安、环保、住建、农牧、市场监管、文广新、安监等部门要按照部门分工，认真履行职责，形成慢性病防控合力。

（三）加强人才培养。要加强公共卫生、健康教育、健康管理、医疗、护理、康复及中医药等领域人才培养，加大对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才，促进人才成长发展和合理流动。

（四）营造良好氛围。各部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，凝聚多方力量，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

五、督导与评估

各部门要各负其责，定期交流信息。卫计局要组织开展对规划实施进度和效果评价的督导，及时掌握工作进展，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终末期评估。