新乐市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准(2023年)

发布时间：2024-03-29 来源：新乐市医疗保障局

序号	违法行为	法定依据	裁量阶次	适用情形	处罚标准	处罚权限
1	对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚	《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号，2018年12月29日施行）第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。	从轻处罚	责令限期改正期限届满，超过登记期限2个月以下的	处应缴社会保险费数额的1倍以上1.5倍以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接负责人员处500元以上1200元以下罚款	基金监管
			一般处罚	责令限期改正期限届满，超过登记期限2个月以上4个月以下的	处应缴社会保险费数额的1.5倍以上2倍以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接负责人员处1200元以上1800元以下罚款	基金监管
			较重处罚	责令限期改正期限届满，超过登记期限4个月以上6个月以下的	处应缴社会保险费数额的2倍以上2.5倍以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接负责人员处1800元以上2400元以下罚款	基金监管
			从重处罚	责令限期改正期限届满，超过登记期限6个月上的	处应缴社会保险费数额的2.5倍以上3倍以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接负责人员处2400元以上3000元以下罚款	基金监管
2	对医疗保障经办机构以及定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的处罚	《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号，2021年5月1日施行）第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： （一）诱导，协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料： （三）虚构医药服务项目; （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。	从轻处罚	骗取医疗保障基金支出1万元以下的	责令退回损失基金，处以骗取金额2倍以上2.75倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上7个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务	基金监管
			一般处罚	骗取医疗保障基金支出1万元以上10万元以下的	责令退回损失基金，处以骗取金额2.75倍以上3.5倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门7个月以上8个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务	基金监管
			较重处罚	骗取医疗保障基金支出10万元以上20万元以下的	责令退回损失基金，处以骗取金额3.5倍以上4.25倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月以上10个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务	基金监管
			从重处罚	骗取医疗保障基金支出20万元以上的	责令退回损失基金，处以骗取金额4.25倍以上5倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月以上1年涉及医疗保障基金使用的医药服务	基金监管
3	对个人以欺诈伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚	《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号，2021年5月1日施行）第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （）一将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （）二重复享受医疗保障待遇； （）三利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为旷目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。	从轻处罚	骗取医疗保障基金支出1万元以下的	责令退回基金损失，暂停参保人员3个月以上6个月以下医疗费用联网结算，处骗取金额2倍以上2.75倍以下的罚款	基金监管
			一般处罚	骗取医疗保障基金支出1万元以上10万元以下的	责令退回基金损失，暂停参保人员6个月以上9个月以下医疗费用联网结算，处骗取金额2.75倍以上3.5倍以下的罚款	基金监管
			较重处罚	骗取医疗保障基金支出10万元以上20万元以下的	责令退回基金损失，暂停参保人员9个月以上12个月以下医疗费用联网结算，处骗取金额3.5倍以上4.25倍以下的罚款	基金监管
			从重处罚	骗取医疗保障基金支出20万元以上的	责令退回基金损失，暂停参保人员12个月医疗费用联网结算，处骗取金额4.25倍以上5倍以下的罚款	基金监管
4	对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚	《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号，2014年5月1日施行）第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。	从轻处罚	非法获得医疗救助基金1万元以下的	停止医疗救助，责令退回基金损失；处骗取金额1倍以上1.5倍以下罚款	基金监管
			一般处罚	非法获得医疗救助基金1万元以上5万元以下的	停止医疗救助，责令退回基金损失；处骗取金额1.5倍以上2倍以下罚款	基金监管
			较重处罚	非法获得医疗救助基金5万元以上10万元以下的	停止医疗救助，责令退回基金损失；处骗取金额2倍以上2.5倍以下罚款	基金监管
			从重处罚	非法获得医疗救助基金10万元以上的	停止医疗救助，责令退回基金损失；处骗取金额2.5倍以上3倍罚款	基金监管

政策文件：