- 为便于受送达人及时收到法律文书，保证执法程序顺利进行，受送达人应当如实提供确切的送达地址；
- 受送达人可自愿选择是否同意使用电子邮件、传真等电子送达方式。
- 确认的送达地址适用于各个行政执法阶段，包括调查、处理、执行；
- 处理期间如果送达地址有变更，应当及时告知变更后的送达地址；受送达人未及时告知的，以其确认的地址为送达地址；
- 因受送达人拒不提供送达地址、提供虚假地址或者提供送达地址不准确、送达地址变更未及时告知医疗保障部门、受送达人拒绝签收，导致相关法律文书未能被受送达人实际接收，直接送达的，该文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，该文书被退回之日为送达之日。
新乐市医疗保障局执法文书
新乐市医疗保障局
案件来源登记表
登记号：
|
登记时间 |
年 月 日 时 分 | ||||
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来源分类 |
□监督检查 □投诉举报 □上级机关交办 □司法机关或其他行政机关移送 □舆情分析 □其他 | ||||
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案 源 提 供 人 |
检查 人员 |
姓名 |
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所属单位 |
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姓名 |
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所属单位 |
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移送 交办 单位 |
名称 |
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联系人 |
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联系电话 |
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联系地址 |
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其他 情况 |
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案源 登记 内容 |
登记人签名： 年 月 日 | ||||
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案源 处理 意见 |
执法部门负责人签名： 年 月 日 | ||||
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备注 |
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注：可根据不同案件来源后附相关材料清单。
新乐市医疗保障局
立案（不予立案）审批表
立案号：
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当 事 人 |
单位 |
名 称 |
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法定代表人 （负责人） |
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统一社会信用代码 |
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个人 |
姓名 |
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身份证号码 |
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住所或住址 |
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联系电话 |
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案件来源 |
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案源登记日期 |
年 月 日 | ||||
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核查情况 及立案（不予立案）理由
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案由：
主要事实：
立案（不予立案）的依据：
核查人员： 年 月 日 | ||||||
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执法部门 负责人 意见
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□同意不予立案 □ 执法部门负责人： 年 月 日 | ||||||
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机关负责人意见 |
机关负责人： 年 月 日 | ||||||
新乐市医疗保障局
立案通知书
医保立通字〔20 〕第 号
:
经初步调查，你（单位） 的行为涉嫌违反了 的规定，本机关决定对你（单位）立案调查，立案号： 。调查终结后，本机关将依法作出处理。
依照《行政处罚法》第三十七条的规定，作为本案当事人，你（单位）有义务如实回答本机关的询问，并协助本机关依法开展调查或者检查，不得阻挠。
依照《行政处罚法》第三十二条的规定，作为本案当事人，你（单位）有权进行陈述和申辩。在本机关调查期间，你（单位）可以提出你的事实、理由或者证据。本机关将对你（单位）提出的意见进行复核；你（单位）提出的事实、理由或者证据成立的，本机关将予以采纳。特此通知。
新乐市医疗保障局
（公章）
年 月 日
（本文书一式 份，一份随卷归档，一份交当事人, 。）
新乐市医疗保障局
送达地址确认书
医保送确字〔20××〕第 号
|
案由 |
|
立案号 |
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受送达人填写送达地址确认书的告知事项 |
| ||||
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受送达人 |
姓名（名称） |
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送达地址 |
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联系电话 |
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电子送达 |
□同意 |
手机号码（接收短信提醒）： | |||
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请选择具体的电子送达方式： □电子邮件，邮箱地址为： □传真，传真号码为： | |||||
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□不同意 | |||||
|
受送达人对自己送达地址的确认 |
我已经知悉上述告知事项，并保证上述送达地址是准确、有效的，并愿意承担相应的法律后果。 受送达人签名、盖章或捺指印： 年 月 日 | ||||
|
执法人员 签名 |
年 月 日 | ||||
|
备注 |
| ||||
新乐市医疗保障局
现场检查通知书
医保检通字〔20××〕第 号
：
根据 规定，兹指派下列人员于 年 月 日，对你（单位）进行检查，检查范围和内容主要是 ，请予积极配合，做好有关资料的准备，并提供必要的工作条件。
如果你（单位）认为检查人员与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你（单位）是否申请检查人员回避：□申请回避；□不申请回避。
检查组组长及其执法证号：
检查组成员及其执法证号：
联系人： 联系电话：
特此通知。
×××医疗保障局 （公章）
年 月 日
被检查人（签字或盖章）： 年 月 日
联系人： 联系电话：
（本文书一式三份，一份送达被检查人，一份承办机构留存，一份随卷归档。）
新乐市医疗保障局
检查笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
检查地点：
被检查人姓名或名称：
被检查人身份证号或统一社会信用代码：
联系电话：
见证人姓名： 联系电话：
见证人身份证号码：
执法人员表明身份、出示证件及被检查人确认的记录：执法人员（问）：我们是 医疗保障局的行政执法人员 、 ，这是我们的执法证，编号 、 ，请过目确认： 。
今天我们依法进行检查并了解有关情况，你（单位）应当配合检查，如实提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为检查人员与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你（单位）是否申请检查人员回避：□申请回避；□不申请回避。
你（单位）有权对本次检查提出陈述、申辩。被检查人的陈述、申辩意见：
检查情况：
被检查人签名： 年 月 日
检查人签名： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
见证人签名： 年 月 日
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被检查人签名： 年 月 日
检查人签名： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
见证人签名： 年 月 日
第 页 共 页
新乐市医疗保障局
询问笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
询问地点：
被询问人： 性别： 身份证号码：
工作单位： 联系电话：
住址：
询问人： 、 记录人：
执法人员表明身份、出示证件及被询问人确认的记录：执法人员（问）：我们是 医疗保障局的行政执法人员 、 ，这是我们的执法证，编号 、 ，请过目确认： 。
今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。全部询问将记入书面询问笔录。如作虚假陈述的，将视情节轻重承担相应的法律责任，是否清楚？如果你认为调查人与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你有权对本次调查询问提出陈述、申辩。
请确认：
询问内容：
被询问人签名： 年 月 日
询问人签名： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
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被询问人签名： 年 月 日
询问人签名： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
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案件处理审批表
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申请事项 |
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案源 |
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案由 |
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当 事 人 |
个人 |
姓名 |
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身份证号码 |
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单位 |
名称 |
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法定代表人（负责人） |
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统一社会信用代码 |
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联系地址 |
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电话 |
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简要案情、申请理由和拟做出决定内容 |
调查人员签名： 年 月 日 | ||||
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承办机构 负责人意见 |
承办机构负责人签名： 年 月 日 | ||||
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法制机构 审核意见 |
法制机构负责人签名： 年 月 日 | ||||
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机关负责人 审批意见 |
机关负责人签名： 年 月 日 | ||||
新乐市医疗保障局
证据清单
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编号 |
证据名称 |
证据类别 |
取证时间及地点 |
调查人员 |
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新乐市医疗保障局
调查终结报告
案由： 立案号：
调查人员：
调查时间：自 年 月 日至 年 月 日
当事人姓名或名称（单位）：
当事人身份证号或统一社会信用代码（单位）：
当事人住址或住所（单位）：
（当事人为单位时）法定代表人（负责人）：
案件由来及调查经过：
。
违法事实：
。
主要证据及证明事项：
。
当事人陈述申辩意见：
。
争议要点：
。
从轻、减轻处罚的理由：
。
处罚依据及处罚建议：当事人上述行为违反了/构成了
的规定/所指的违法行为，依据
的规定，应当予以
处罚。
调查人员（签名）：
承办机构（部门、科室）负责人签名：
年 月 日
新乐市医疗保障局
现场检查报告
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被查单位名称 |
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被查单位负责人 |
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检查部门名称 |
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检查部门负责人 |
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检查组组长 |
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检查组主查人 |
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检查项目 |
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检查时间 |
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报告完成日期 |
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现场检查 工作 基本情况 |
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被查单位 工作基本 情况及总 体 评 价 |
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检查中发 现的问题 |
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处理意见 |
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提示： 本检查报告是由医疗保障部门的监管人员依照有关法律、法规等对被检查人实施现场检查后形成的。资料来源于被查单位提供的业务、财务信息及有关资料。本报告必须保密。 | |||
新乐市医疗保障局
☆案件集体讨论记录
案件名称：
讨论时间： 年 月 日 时 分至 时 分
讨论地点：
主持人：
记录人：
参加人员：
案件调查人员汇报案件情况及拟处理意见：
主持人签名： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
参加人员签名： 年 月 日
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讨论记录：
结论意见:
主持人签名： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
参加人员签名： 年 月 日
第 页 共 页
新乐市医疗保障局
行政处罚事先告知书
医保罚告字〔20××〕第 号
（当事人姓名或者名称） ：
年 月 日，本机关对你（单位）涉嫌 的行为予以立案调查。现查明，你（单位）（简述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）
。
本机关认为，你（单位）的上述行为违反了 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，具体有（列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）
等证据为凭。
鉴于 （裁量理由） ，现根据 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，本机关责令你（单位）改正上述违法行为，并拟对你（单位）做出如下行政处罚：
根据《行政处罚法》第三十二条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩，未提出陈述申辩意见的，视为放弃此权利。
□根据《行政处罚法》第四十二条的规定，对上述拟作出的
，你（单位）有要求举行听证的权利。你（单位）如果要求听证，可以在收到本告知书之日起3日内向本机关提出举行听证的要求。逾期未提出听证申请的，视为放弃听证权利，本机关将依法作出行政处罚决定。
联系人： 联系电话：
×××医疗保障局
（公章）
年 月 日
（本文书一式三份，一份归档，一份送达当事人，一份由本机关留存。）
新乐市医疗保障局
案件处理呈报书
医保呈字〔20××〕第 号
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当事人基本情况 |
单位 |
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地址 |
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法定代表人 |
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职务 |
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邮编 |
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个人 |
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年龄 |
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性别 |
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所在单位 |
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单位地址 |
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家庭住址 |
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联系电话 |
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邮编 |
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涉嫌违法事实及处罚依据 |
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当事人的申辩意见 |
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承办人意见 |
承办人（签名）： 年 月 日 | |||||
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部门负责人意见 |
部门负责人（签名）： | |||||
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分管领导意见 |
分管领导负责人（签名）： | |||||
新乐市医疗保障局
☆法制审核意见表
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送审机构 |
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送审日期 |
年 月 日 | |
|
审核内容 |
具体意见 | |
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执法主体是否合法 |
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|
执法人员是否有执法资格 |
| |
|
案件事实是否清楚，证据是否充分确凿 |
| |
|
定性是否准确 |
| |
|
适用依据是否准确 |
| |
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裁量基准的适用是否恰当 |
| |
|
处理建议是否适当 |
| |
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程序是否合法 |
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文书是否规范 |
| |
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文书是否齐备 |
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|
是否有超越本机关职权范围或滥用职权情形 |
| |
|
是否涉嫌犯罪需要移送司法机关 |
| |
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其他 |
| |
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审核意见
法制部门负责人签名：
年 月 日 | ||
新乐市医疗保障局
行政处理决定书
医保处字〔20××〕第 号
当事人（姓名或名称）：
主体资格证件名称及号码：
住所或地址：
（单位）法定代表人（主要负责人）：
本机关于 对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了如下违法行为：
以上违法事实，主要证据如下：
对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：
（可选）从轻、减轻处罚的理由：
□依据 的规定，现责令你单位于 年 月 日前改正，并将结果函告我机关。改正内容及要求如下：
逾期不改正的，本机关将依据 的规定，
□由于你（单位）上述行为违反了 的相关规定，现依据
， （罚款的金额，责令退回的医疗保险金的金额）
当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚款（和退回的医疗保险金）缴到：
收款银行： 户名：
账号：
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。
如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向 医疗保障局或者 人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
×××医疗保障局
（公章）
年 月 日
（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）
新乐市医疗保障局
送达回证
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送达文书名称 |
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送达文书文号 |
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受送达人 |
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送达地点 |
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送达方式 |
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送达日期 |
年 月 日 |
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收件人签字或盖章 并注明收件日期 |
（与受送达人的关系： ） 年 月 日 |
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见证人签名 |
年 月 日 |
|
送达人签名 |
年 月 日 |
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备注 |
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新乐市医疗保障局
结案审批表
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当事人名称/姓名 |
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法定代表人 |
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工作单位 |
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职务 |
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地址或住址 |
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案由 |
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立案时间 |
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案件来源 |
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行政决定 文书文号 |
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送达时间 |
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案件 简要 情况 |
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结案方式 |
□自动履行 □复议结案 □诉讼结案 □强制执行 □其他： | |||||
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结案结果 |
□行政处罚决定执行完毕 □案件终止调查 □违法事实不能成立 □移送司法机关 □人民法院裁定终结执行 □不予行政处罚 □移送其他行政部门、经办机构 □其他： | |||||
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执法人员 结案意见 |
签名： 年 月 日 | |||||
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办案机构 审核意见 |
签名： 年 月 日 | |||||
|
行政机关 负责人意见 |
签名： 年 月 日 | |||||
新乐市医疗保障局
行政处罚案卷
|
案件名称 |
| ||
|
执法机构 |
| ||
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行政处理 决定类型 |
□行政处罚 □责令改正违法行为 □不予处罚 □撤销案件 □涉嫌犯罪移送司法机关 □移送其他行政机关、经办机构 □终止调查 □其他 | ||
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立 案 号 |
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立 卷 人 |
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本卷页数 |
共 页 |
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归档日期 |
年 月 日 |
保管期限 |
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新乐市医疗保障局
卷内文件目录
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发文文号 |
文件名称 |
页号 |
备注 | |
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1 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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10 |
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11 |
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12 |
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13 |
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