新乐市医保基金监管

暨行政执法责任制规程

第一条   为了落实我市医保基金监管责任暨行政执法责任制，监督和保障医疗保障部门工作人员依法履行职责，激励新时代新担当新作为，根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《国务院办公厅关于推行行政执法责任制的若干意见》、《河北省医疗保障行政执法暂行规程》和《石家庄市医保基金监管暨行政执法责任制规程》，结合我市医疗保障工作实际，制定本规程。

第二条   医疗保障部门实施行政执法责任制，适用规程。

第三条  实施医保基金监管责任暨行政执法责任制，应当坚持党的全面领导，遵循职权法宝、权责一致、过罚相当、约束与激励并重、惩戒与教育结合的原则，做到失职追责、尽职免责。

第四条  医疗保障行政部门应当加强领导，组织、协调和推动实施基金监管责任暨行政执法责任制，各所属机构在职责范围内做好相关工作。

第五条   医疗保障行政部门应当按照本级人民政府的部署，梳理行政执法依据，编制权责清单，以适当形式向社会公众公开，并根据法律、法规、规章的制修订情况及时调整。

第六条   医疗保障行政部门应当以权责清单为基础，将本单位依法承担的行政执法职责分解落实到所属执法机构和执法岗位。分解落实所属执法机构、执法岗位的执法职责，不得擅自增加或者减少本单位的行政执法权限。

第七条   市医疗保障部门负责本辖区内与其签署协议的定点医疗机构和定点零售药店的监管。

第八条   市医疗保障部门负责对石家庄市定点医药机构的年度检查和专项检查计划的落实；负责对石家庄市医疗保障基金飞行检查工作计划的落实；负责对国家、省、石家庄市医保局转办、交办案件以及外地协查、电话举报案件的查处工作的落实；负责贯彻执行对欺诈、骗取、套取医疗保障基金行为的举报奖励制度，规范举报处理流程；负责全市定点医药机构和参保单位的医疗保障基金监管行政执法工作，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定的医保定点医药机构、参保单位、参保人的违法行为，依法依规开展行政执法；负责对石家庄市年度监督检查计划的落实；负责对全市协议管理的定点医药机构按有关规定开展日常检查；负责对全市协议管理定点医药机构的专项治理工作及上级飞行检查结果的落实和整改等工作；负责对上级转办、投诉举报涉及欺诈骗保问题线索的核查工作落实；负责利用智能监控、智能审核系统、大数据分析系统对全市协议管理的定点医药机构的业务数据进行监控，发现违规违药问题进行核实处理。

第九条   市医疗保障部门负责重大行政处罚类案件法制的核审工作；组织制定行政执法三项制度并监督落实；组织重大行政执法案件的集体讨论；承担医疗保障行政复议、行政应诉和听证等工作；办理行政复议、行政应诉案件统计和重大行政处罚决定备案事项；对有关行政复议、行政应诉典型案例进行剖析，及时发现问题并提出整改措施和建议；组织开展医疗保障行政执法责任制落实、行政执法检查等监督工作，提出整改措施和建议；牵头承办人大执法检查工作；负责涉及行政处罚类信息的审核把关和公开。

第十条   市医疗保障部门负责制定基金监管制度机制建设。

（一）负责对上级年度基金监管工作计划的落实，实现日常检查全覆盖。

（二）负责每年对同级经办机构进行监督检查；

（三）负责每年对二级定点医疗机构抽查比例之和大于等于10%；

（四）负责每年抽取一定比例的一级及以下定点医疗机构、定点药店进行现场检查；

（五）负责对上级飞行检查方案及结果的落实。

第十一条  省局受理的举报线索，涉及县级以下医疗机构的，由县级医疗保障部门核查；石家庄市局受理的举报，涉及县级医保部门签订服务协议 的定点医疗机构，由县级医保部门负责核查。投诉举报定点零售药店问题线索，涉及县遐迩一体医保部门签订服务协议的，由县级医保部门负责核查；涉及参保人的，由被举报人参保地医保部门负责核查；涉及案件复杂，视举报线索反映情况，石家庄市医保局在市管辖范围内可直接核查，或者联合县级医保部门联合核查。

第十二条  办理时限。投诉举报案件报告时间，一般应当在接到《欺诈骗保举报线索转办函》20个工作日内办结，办结后5个工作日报告办理结果。情况复杂的书面提出延期申请，经批准后可延长至3个月内办结；特别重大的案件经批准后可延长最多不超过6个月。

行政处罚时限，一般应当接到案件线索15个工作日内立案，制作送达行政处罚决定书应自立案之日90日内作出处罚决定，因案情复杂或者其他原因，不能在90日内作出处理决定的，书面提出延期申请，经批准后可延长30日，案情特别复杂或者有其他特殊情况，经延期仍不能作出处理决定的，由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定是否继续延期，决定继续延期的，延期时长最长不得超过60日。

第十三条   医疗保障行政部门应当对照权责清单，对直接影响行政相对人权利义务的重要权责事项，按照不同权利类型制定办事指南和运行流程图，并以适当形式向社会公众公开。

第十四条   市医疗保障部门工作人员应当在法定权限范围内依照法定程序行使职权，做到严格规范公正文明执法，不得玩忽职守、超越职权、滥用职权。开展医疗保障基金使用监督检查，医疗保障部门正式工作人员不得少于2人，聘请符合条例的第三方机构不得单独开展监督检查工作。

第十五条   市医疗保障部门工作人员因故意或者重大过失，违法履行行政执法职责，造成危害后果或者不良影响的，构成行政执法过错行为，应当依法承担行政执法责任。法律、法规对具体行政执法过错行为的构成要件另有规定的，依照其规定。

第十六条   有下列情形之五的，应当依法追究有关工作人员的医保基金监管和行政执法责任：

（一）超越法定职权作出准予行政处罚决定的；

（二）无法依据实施行政处罚、行政强制，或者变相实施行政强制的；

（三）对符合行政处罚立案标准的案件不及时立案，或者实施行政处罚的办案人员未取得行政执法证件的；

（四）擅自改变行政处罚种类、幅度，或者改变行政强制对象、条件、方式的；

（五）违反相关法定程序实施行政处罚、行政强制的；

（六）违法扩大查封、扣押范围的；

（七）使用或者损毁查封、扣押场所、设施或者财物的；

（八）在查封、扣押法定期间不作出处理决定或者未依法及时解除查封、扣押的；

（九）截留、私分、变相私分罚款、没收的违法所得或者财物、查封或者扣押的财物以及拍卖和依法处理所得款项的；

（十）违法实行检查措施或者执法措施，给公民人身或者财产造成损害、给法人或者其他组织造成损失的；

（十一）对应当依法移交司法机关追究刑事责任的案件不移交，以行政处罚代替刑事处罚的；

（十二）对属于医疗保障管理职权范围的举报不依法处理，造成严重后果的；

（十三）对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的；

（十四）不履行或者无正当理由拖延履行行政复议决定的；

（十五）泄露国家秘密、工作秘密，或者泄露因履行职责掌握的商业秘密、个人隐私，造成不良后果或者影响的；

（十六）法律、法规、规章规定的其他应当追究行政执法责任的情形。

第十七条   下列情形不构成医保基金监管和行政执法过错行为，不应追究有关工作人员的医保基金监管和行政执法责任：

（一）因医保基金监管和行政执法依据不明确或者对有关事实和依据的理解认识不一致，致使基金监管和行政执法行为出现偏差的，但故意违法的除外；

（二）因行政相对人隐瞒有关情况或者提供虚假材料导致作出错误判断，且已按规定履行审查职责的；

（三）依据检验、检测、鉴定报告或者专家评审意见等作出行政执法决定，且已按规定履行审查职责的；

（四）因出现新的证据，致使原认定事实或者案件性质发生变化的，但故意隐瞒或者因重大过失遗漏证据的除外；

（五）因科学技术、监管手段等 客观条件的限制，未能发现存在问题或者无法定性的；

（六）发生事故或者其他突发事件，非由医疗保障管理部门不履行或者不正确履行法宝职责行为直接引起的；

（七）对发现的违法行为或者事故隐患已经依法查处、责令改正或者采取行政强制措施，因行政相对人拒不改正、逃避检查、擅自违法生产经营或者违法启用查封、扣押的市设备设施等行为造成危害后果或者不良影响的；

（八）在集体决策中对错误决策提出 明确反对意见或者保留意见的；

（九）发现上级的决定、命令或者文件有错误，已向上级提出改正或者撤销的意见，上级不予改变或者要求继续执行的，但执行明显违法的决定、命令或者文件的除外；

（十）因不可抗力或者其他难以克服的因素，导致未能依法履行职责的；

（十一）其他依法不应追究行政执法责任的情形。

第十八条   在推进行政执法改革创新中因缺乏经验、先行先试出现的失误，尚无明确限制的探索性试验中的失误，为推动发展的无意过失，免予或者不予追究行政执法责任。但是，应当依法予以纠正。

第十九条  医疗保障行政部门对发现的行政执法过错行为线索，依照《行政机关公务员处分条例》等规定的程序予以调查和处理。

第二十条   追究医保基金监管和行政执法责任，应当以法律、法规、规章的规定为依据，综合考虑基金监管和行政执法过错行为的性质、情节、危害程度以及工作人员的主观过错等因素，做到事实清楚、证据确凿、定性准确、处理恰当、程序合法、手续完备。

第二十一条   医疗保障行政部门对存在行政执法过错行为的工作人员，可以依规依纪依法给予组织处理或者处分。

基金监管和行政执法过错行为情节轻微，且具有法定从轻或者减轻情形的，可以对有关工作人员进行谈话提醒、批评教育、责令检查或者予以诫勉，并可以作出调离行政执法岗位、取消行政执法资格等 处理，免予或者不予处分。

从轻、减轻以及从重追究行政执法责任的情形，依照有关法律、法规、规章的规定执行。

第二十二条   医疗保障行政部门发现有关工作人员涉嫌违反党纪或者涉嫌职务违法、职务犯罪的，应当依照有关规定及时移送纪检监察机关处理。

第二十三条   纪检监管等有权机关、单位介入调查的，医疗保障行政部门可以按照要求对有关工作人员是否依法履职、是否存在行政执法过错行为等问题，组织相关专业人员进行论证并出具书面论证意见，作为有权机关、单位认定责任的参考。

第二十四条   医疗保障部门工作人员依法履行职责受法律保护，非因法定事由、非经法定程序，不受处分。

第二十五条   医疗保障部门工作人员依法履行职责时，有权拒绝任何单位和个人违反法定职责、法定程序或者有碍执法公正的要求。

第二十六条   医疗保障部门应当为工作人员依法履行职责提供必要的办公用房、执法装备、后勤保障等条件，并采取措施保障其人身健康和生命安全。

第二十七条   医疗保障部门工作人员因依法履职遭受不实举报、诬告以及诽谤、侮辱的，医疗保障管理部门应当以适当形式及时澄清事实，消除不良影响，维护其合法权益。

第二十八条  医疗保障部门应当建立健全行政执法激励机制，对医保基金监管和行政执法工作成效突出的工作人员予以表彰和奖励。

第二十九条  本规定所称医保基金监管和行政执法，是指医疗保障部门依法行使医疗保障基金使用监管职责和行政职权的行为，包括行政处罚、行政强制、行政检查、协议管理等行政行为。

第三十条  本规程自2024年5月1日起施行。